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4 dias ago · · 0 comments

Plano de saúde terá que indenizar paciente por negar internação de urgência

Após recusar, de forma indevida, a autorização e o custeio de internação de urgência de uma cliente, a GEAP Autogestão em Saúde foi condenada a indeniza-la. A decisão foi da juíza da 3ª Vara Cível de Águas Claras. 

Segundo a paciente, em outubro de 2019 ela apresentou alguns sintomas graves, então procurou a emergência do Hospital Santa Maria. Diante de seu quadro clínico, foi requisitado sua internação para monitoramento contínuo. 

Entretanto, o plano de saúde negou a autorização e o custeio da internação argumentando suposto período de carência, que segundo a moça ocorreu de forma ilícita. 

Com o caso, o plano de saúde será obrigado a pagar a quantia de R$ 10 mil por danos morais. 

Em sua defesa, a GEAP alega que tanto as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quanto a lei a desobrigam de custear procedimentos não previstos no contrato. De acordo com a ré, é legítimo o limite de cobertura nos casos de urgência e emergência quando vigente o período de carência.

Ao decidir, a juíza destacou que a cláusula contratual que prevê prazo de carência não é abusiva, mas que, no caso, a recusa do plano em autorizar o procedimento de internação foi ilegal, já que “o plano de saúde estava em vigência e já havia escoado, há muito, o prazo de vinte e quatro horas de carência”. De acordo com a julgadora, o descumprimento do contrato, além de ilegal, ultrapassou o mero aborrecimento, gerou abalo psíquico e emocional e violou à sua dignidade enquanto beneficiária, o que é “suficiente para a caracterização do dano moral passível de reparação”.

Com informações do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT). 

Fonte: Jornal de Brasília
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5 dias ago · · 0 comments

Três leis com novas regras para hospitais e planos de saúde entram em vigor na Paraíba

Três leis que disciplinam novas condutas e relações na área de saúde na Paraíba entraram em vigor nesta quarta-feira (12). Entre as leis que foram publicadas no Diário Oficial do Estado (DOE) da Paraíba desta quarta, a lei 11.633 prevê punições às operadoras de planos de saúde no estado que estabelecerem limites de prazo, valor ou quantidade para internações em hospitais.

As outras duas leis voltadas à área de saúde, 11.634 e 11.635, estabelecem, respectivamente, que a rede privada ofereça leito separado para mães de natimorto ou com óbito fetal e impede a cobrança de adicional pelo uso de equipamentos suplementares em leitos de hospitais, clínicas, maternidades e demais unidades de saúde.

A lei 11.633, de autoria da deputada Pollyana Dutra (PSB) que prevê punição aos planos de saúde que eventualmente limitem as internações podem ser multadas no valor de 2.000 Unidades Fiscais de Referência do Estado da Paraíba. No caso de uma punição em fevereiro de 2020, quando a UFR é de R$ 51,51, o plano pode ser multado em cerca de R$ 103 mil.

Em situação de reincidência, as sanções são mais pesadas, dentre elas a proibição de firmar contrato com a administração pública direta ou indireta, de participação de processo de licitação, e de isenção ou remissão de tributos fiscais. “A multa administrativa de que trata esta Lei será imposta independentemente de instauração de inquérito policial, processo criminal ou condenação penal transitada em julgado, em razão do fato”, afirma a texto.

No caso da lei 11.634, escrita pela deputada Camila Toscano (PSDB), as mães de bebês natimortos ou que tenham passado por óbito fetal devem ter tratamento diferenciado por partes das unidades de saúde da rede privada, ficando separada das demais mães e tendo à disposição acompanhamento de profissionais de psicologia.

Por sua vez, a lei 11.635, do deputado Adriano Galdino (PSB), que impede a cobrança de unidades de saúde pelo uso de equipamentos suplementares estabelece como equipamentos vedados de cobrança extra: ar-condicionado, televisão e internet. O descumprimento da lei implicará nas sanções previstas no Código de Defesa do Consumidor.

Fonte: G1
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6 dias ago · · 0 comments

Processos sobre planos de saúde no STJ vão muito além de reajuste

Nesta segunda-feira (10/2), o Superior Tribunal de Justiça recebe a audiência pública para debater o reajuste por idade em plano de saúde coletivo. O evento vai subsidiar os ministros da 2ª Seção para o julgamento do Recurso Especial 1.715.798 e de outros com a mesma controvérsia.

No STJ, a quantidade de processos envolvendo planos de saúde e seus usuários é bastante extensa, e os temas discutidos nos recursos vão muito além do reajuste.

No REsp 1.568.244, julgado sob o rito dos repetitivos em dezembro de 1916, a 2ª Seção decidiu que é válida a cláusula que prevê o reajuste de mensalidade de plano individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário. 

“A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária encontra fundamento no mutualismo e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos, o que concorre para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do próprio plano”, afirmou o relator do processo, ministro Villas Bôas Cueva.

A questão submetida a julgamento foi cadastrada como Tema 952 no sistema do tribunal, sendo  fixada a seguinte tese: “O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que haja previsão contratual; sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores, e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”.

Regras diferentes
No julgamento, a 2ª Seção também definiu regras de reajuste diferentes para contratos novos e antigos. Nos contratos antigos e não adaptados, referentes aos seguros firmados antes da entrada em vigor da Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), deve ser observado o que consta do contrato — respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa 3/2001 da ANS.

Nos contratos novos, firmados ou adaptados entre 2 de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003, deverão ser cumpridas as regras da Resolução Consu 6/1998, a qual determina a observância de sete faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a seis vezes o previsto para os segurados entre 0 e 17 anos). Ficou estabelecido, ainda, que a variação de valor na contraprestação não poderia atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro-saúde há mais de dez anos.

Para os contratos novos, firmados a partir de 1º de janeiro de 2004, incidem as regras da Resolução Normativa 63/2003 da ANS, que prescrevem a observância de dez faixas etárias — a última aos 59 anos —, sendo que o valor fixado para a última faixa etária não pode ser superior a seis vezes o previsto para a primeira. A resolução também determinou que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e sétima.

Prazo prescricional
Ao analisar o REsp 1.361.182, também sob o sistema dos repetitivos (Tema 610), a 2ª Seção discutiu o prazo prescricional para o exercício da pretensão de revisão de cláusula contratual que prevê reajuste de plano de saúde e devolução dos valores supostamente pagos a mais. O relator para acórdão foi o ministro Marco Aurélio Bellizze.

A tese firmada no julgamento é a seguinte: “Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste neles prevista prescreve em 20 anos (artigo 177 do Código Civil de 1916), ou em três anos (artigo 206, parágrafo 3º, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do artigo 2.028 do CC/2002”.

Estatuto do Idoso
No julgamento do REsp 1.280.211, a 2ª Seção, após questão de ordem suscitada pelo ministro Marco Buzzi — relator do processo — apontando divergência de entendimento entre as turmas de direito privado, decidiu que a previsão de reajuste de mensalidade de plano de saúde em decorrência da mudança de faixa etária de segurado idoso não configura, por si só, cláusula abusiva, devendo sua compatibilidade com a boa-fé objetiva e a equidade ser aferida em cada caso concreto. O recurso tratava de um contrato de plano individual.

“A variação das mensalidades ou prêmios dos planos ou seguros de assistência à saúde, em razão da mudança de faixa etária, não configurará ofensa ao princípio constitucional da isonomia quando baseada em legítimo fator distintivo, a exemplo do incremento do elemento risco nas relações jurídicas de natureza securitária, desde que não evidenciada a aplicação de percentuais desarrazoados”, afirmou o relator.

O colegiado lembrou ainda que o reajuste por idade precisa atender aos critérios objetivamente delimitados, de modo a não ferir o disposto no artigo 15, parágrafo 3º, da Lei 10.741/2003 (Estatuto do Idoso), o qual veda a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.

“Resta vedada a cobrança de valores diferenciados com base em critério etário, pelas pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, quando caracterizar discriminação ao idoso, ou seja, a prática de ato tendente a impedir ou dificultar o seu acesso ao direito de contratar por motivo de idade”, disse o ministro.

Migração
No REsp 1.471.569, de relatoria do ministro Villas Bôas Cueva, a 3ª Turma entendeu que nos casos de migração de beneficiário de plano coletivo empresarial extinto para plano individual ou familiar, a operadora responsável não está obrigada a manter os mesmos valores das mensalidades praticadas no plano coletivo.

“Não há falar em manutenção do mesmo valor das mensalidades aos beneficiários que migram do plano coletivo empresarial para o plano individual, haja vista as peculiaridades de cada regime e tipo contratual (atuária e massa de beneficiários), que geram preços diferenciados”, afirmou o relator.

Equilíbrio econômico-financeiro
O ministro lembrou que, nos planos coletivos, o reajuste anual é apenas acompanhado pela ANS, para fins de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de práticas comerciais abusivas, não havendo necessidade de prévia autorização da agência reguladora.

Já nos planos individuais ou familiares, o magistrado destacou que não existe livre negociação, pois o preço e os reajustes anuais são vinculados à prévia autorização da ANS, não guardando o índice de reajuste correlação com a sinistralidade do plano de saúde em si, mas com outros parâmetros adotados em metodologia particular.

“O que deve ser evitado é a onerosidade excessiva. Por isso é que o valor de mercado é empregado como referência, de forma a prevenir eventual abusividade”, assinalou.

O ministro também salientou a importância de se manter o equilíbrio econômico-financeiro dos planos de saúde, para que eles continuem em atividade. “As mensalidades cobradas devem guardar relação com os respectivos riscos gerados ao grupo segurado, sob pena de prejuízos a toda a sociedade por inviabilização do mercado de saúde suplementar, porquanto, a médio e longo prazo, as operadoras entrariam em estado de insolvência”, disse.

Mínimo obrigatório
Em dezembro de 2019, no julgamento do REsp 1.733.013 (acórdão ainda não publicado), a 4ª Turma entendeu que o rol de procedimentos e eventos em saúde previsto na Resolução Normativa 428/2017 da ANS não é meramente exemplificativo, constituindo um mínimo obrigatório para as operadoras.

“O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população”, ressaltou o ministro Luis Felipe Salomão, relator do processo.

Com esse entendimento, o colegiado negou provimento ao recurso de uma segurada que pretendia que o plano cobrisse tratamento não incluído na lista da ANS, sob a alegação de que o rol da agência reguladora seria apenas exemplificativo, uma referência básica, e que o contrato não mencionava a exclusão do procedimento desejado. Com informações da assessoria de imprensa do STJ.

Fonte: Consultor Jurídico
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Planos de saúde ficaram 88% mais caro em dez anos, alta maior que da inflação


O valor dos planos de saúde aumentaram 88,33%, uma diferença de 11 pontos percentuais na comparação com o ICV (77,32%). Os dados comparam preços dentro do índice de Custo de Vida (ICV) do Dieese.

O núcleo de pesquisas do Procon-SP, vinculado à Secretaria da Justiça e Cidadania, informou que o reajuste dos planos de saúde foi bem maior que a inflação nos últimos dez anos. Os dados comparam preços dentro do índice de Custo de Vida (ICV) do Dieese. O valor dos planos de saúde aumentou 88,33%, uma diferença de 11 pontos percentuais na comparação com o ICV (77,32%). De acordo com o Procon, se comparado à inflação IPC-SP da Fipe, que foi de 69, 34% no período, a variação foi de 20 pontos percentuais.

No ICV são levados em consideração preços de alimentação, habitação, transporte, educação e leitura, saúde, recreação, vestuário, despesas pessoais e equipamentos domésticos.

“Em consonância com decisões judiciais, o Procon-SPconsidera que independentemente da data de assinatura e do tipo de contrato, o consumidor que completar 60 anos não poderá ter seu plano reajustado pelo critério de mudança por faixa etária”, comunica o órgão, em nota.

Fonte: Brasil 247
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STJ debate nesta segunda reajuste por idade em plano de saúde coletivo

AUDIÊNCIA PÚBLICA

STJ debate nesta segunda reajuste por idade em plano de saúde coletivo

O Superior Tribunal de Justiça faz audiência pública nesta segunda-feira (10/2) para discutir a validade da cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária, além do ônus da prova da base atuarial do reajuste. O evento acontece no plenário da 2ª Seção, a partir das 14h.

Audiência pública vai subsidiar decisões sobre reajuste por idade em plano de saúde
Reprodução

A audiência vai subsidiar os ministros da 2ª Seção para o julgamento de seis recursos repetitivos sobre o assunto (Tema 1.016), todos sob relatoria do ministro Paulo de Tarso Sanseverino.

Divididos em sete painéis, participarão da audiência pública representantes de entidades como o Ministério Público Federal, a Defensoria Pública da União, a Federação Nacional de Saúde Suplementar, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor e a União Nacional das Instituições de Autogestão da Saúde.

A relação completa dos participantes e a programação do evento podem ser vistas aqui. A seleção das entidades levou em conta a sua representatividade e a pluralidade de posições a serem apresentadas no debate. Com informações da assessoria de imprensa do STJ.

Fonte: Consultor Jurídico
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LGPD na saúde: os principais desafios do setor

O setor de saúde suplementar deve ter atenção especial em relação aos impactos da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD). Isso porque no tratamento dos dados coletados, armazenados e processados pelas instituições do segmento são considerados pessoais e sensíveis e, portanto, requerem um tratamento ainda mais rigoroso.

Embora não haja uma receita de bolo para se preparar para esse novo cenário, algumas medidas podem minimizar possíveis impactos. O uso de tecnologia, como softwares de gestão e soluções de segurança da informação, pode ser um grande aliado ao ajudar no controle e proteção dos dados de operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas e consultórios médicos.

Torna-se imprescindível, também, estabelecer regras a fim de se evitar infrações, pois além do dano financeiro e à imagem, apenas um incidente pode ser suficiente para culminar na inviabilidade ou descontinuidade do negócio.

A empresa que não se adequar, fizer mau uso dos dados, ou se envolver em um incidente de segurança pode ser penalizada, conforme previsto na lei. As punições vão desde uma advertência até multa pecuniária de até R$ 50 milhões (até 2% do faturamento), além da publicização da infração e do bloqueio e eliminação de dados da base da instituição.

Como exemplos reais que ferem a LGPD, podem ser citadas as recentes movimentações do mercado em direção à implementação do chamado health score, pontuação que utiliza dados pessoais dos usuários para precificação do plano de saúde. De acordo com a lei, é expressamente proibida a coleta e tratamento de dados pessoais de saúde feita para “seleção de riscos na contratação de qualquer modalidade”.

Principais desafios

A LGPD exercerá ainda mais pressão no mercado de saúde suplementar e os desafios do setor não se restringirão aos esforços técnicos e investimentos à implementação da lei no prazo estabelecido. A vigência da lei inclusive pode ser adiada em dois anos, diante da proposição na Câmara dos Deputados do Projeto de Lei — PL nº 5762/19, com a justificativa de que apenas uma pequena parcela das empresas se adaptou às novas regras.

É fundamental a criação e disseminação da cultura do tratamento de dados baseado em segurança, contemplando todos os seus colaboradores — do profissional de limpeza ao presidente. Os softwares de gestão de um hospital, por exemplo, precisam estar adaptados, mas não podemos esquecer da capacitação de pessoal.

A LGPD na saúde ainda deve passar por mudanças e levantar muitas dúvidas, inclusive com a instalação da ANPD — Autoridade Nacional de Proteção de Dados, órgão público federal responsável pela LGPD. O que é certo e passa a ser mandatório é o aprimoramento das boas práticas de privacidade no tratamento de dados. Desta forma, você aumenta o nível de confiança de potenciais clientes e traz vantagem competitiva no mercado.

28 janeiro, 2020| Fonte: Saúde Business

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Planos de saúde perdem 60,4 mil clientes em 2019

Os planos de saúde no Brasil perderam 60,4 mil clientes em 2019, segundo balanço divulgado nesta quarta-feira (5) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Em dezembro de 2019, o número de beneficiários chegou a 47,039 milhões de pessoas, contra 47,100 milhões no mesmo mês de 2018.

A quantidade de clientes dos planos de saúde vem caindo desde 2015. Somente em 2018, houve uma estabilidade nos números.

No ano passado, a perda de beneficiários foi puxada pela diminuição dos planos individuais. Em dezembro de 2019, essa modalidade de contratação tinha 78,6 mil pessoas a menos em relação a igual mês de 2018. No total, os beneficiários caíram de 9,112 milhões para 9,033 milhões em um ano.

Por outro lado, os planos coletivos cresceram. O número de beneficiários nessa modalidade passou de 37,885 milhões para 37,912 milhões, 27 mil pessoas a mais.

Para a advogada Renata Vilhena Silva, especializada em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, os números mostram um mercado desaquecido em razão do desemprego.

“A queda no número de usuários reflete a situação econômica do país. A recuperação dependerá do aquecimento no mercado de trabalho. Desde 2014, mais de 3 milhões de pessoas deixaram de contribuir com o sistema privado também por causa dos reajustes excessivos das mensalidades”, diz Renata Vilhena.

Em 2019, os planos de saúde subiram 8,24%, acima da inflação do período que aumentou 4,31%. Esse foi o segundo maior impacto no Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) em 2019, depois do aumento dos preços das carnes.

Planos Odontológicos

Já os beneficiários dos planos exclusivamente odontológicos continuaram crescendo. De 2018 para 2019, houve uma alta de 1,7 milhão no números de pessoas. Somente nos planos coletivos, os beneficiários passaram de 19,9 milhões para 21,5 milhões (1,5 milhão a mais). Já nos individuais, os beneficiários passaram de 4,3 milhões para 4,4 milhões.

Veja qual estado teve redução ou aumento no número de beneficiários de 2018 para 2019:

  • Acre (+470)
  • Alagoas (+7,523 mil)
  • Amapá (-5,703 mil)
  • Amazonas (+9.597 mil)
  • Bahia (-6,640 mil)
  • Ceará (-20,269 mil)
  • Distrito Federal (-9,291 mil)
  • Espírito Santo (+11,852 mil)
  • Goiás (+25,510 mil)
  • Maranhão (+7,591 mil)
  • Mato Grosso (+8,085)
  • Mato Grosso do Sul (-8,659 mil)
  • Minas Gerais (+59,170 mil)
  • Pará (-3,877 mil)
  • Paraíba (+51)
  • Paraná (+7,823 mil)
  • Pernambuco (-1,000 mil)
  • Piauí (-16,534 mil)
  • Rio de Janeiro (+13,286)
  • Rio Grande do Norte (-2,409 mil)
  • Rio Grande do Sul (-21,444 mil)
  • Rondônia (-5,215 mil)
  • Roraima (-1,450 mil)
  • Santa Catarina (-32,298 mil)
  • São Paulo (-60,207 mil)
  • Sergipe (-3,182 mil)
  • Tocantins (-3,182 mil)

Fonte: G1
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Plano de saúde deve ressarcir valor integral de sessões de acupuntura a beneficiária

Operadora de plano de saúde deverá ressarcir valor integral de sessões de acupuntura a beneficiária. A decisão é da juíza de Direito Roseana Assumpção, do JEC de Curitiba/PR, que homologou projeto de sentença.

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A autora alegou que, em razão de doença laboral, precisa realizar tratamento de acupuntura e que, para isso, desembolsa R$ 120 por sessão. No entanto, segundo ela, a operadora do plano de saúde só reembolsa a quantia de R$ 58 a cada sessão realizada. Assim, pediu, na Justiça, o reembolso integral dos valores, bem como a fixação de multa moratória e indenização por danos morais.

A operadora, por sua vez, sustentou que a autora optou por realizar tratamento em rede não referenciada, e que o reembolso das despesas observou os limites contratuais.

O juiz leigo Igor Barussi ressaltou que independentemente de o contrato regular o seguro saúde, “é necessário que se cumpra o princípio da informação, devendo a cláusula que estabelece limite de reembolso de despesas médico-hospitalares ser escrita de forma clara e com realce, o que não se verificou no contrato apresentado nos autos”.

Conforme o julgador, não foi apresentado qualquer documento que comprovasse a anuência da autora com as previsões limitativas de seu direito de restituição. O juiz levou em conta decisão do STJ segundo a qual “o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores”.

Também considerou jurisprudência do TJ/PR no sentido de que deve haver o reembolso integral quando estiver ausente o dever de informação ou houver a falta de contrato assinado, bem como a presença de cláusula não redigida com destaque.

Dessa forma, entendeu que a autora tem direito a receber a diferença do valor integral das sessões de acupuntura, e julgou parcialmente procedentes os pedidos da beneficiária.

O projeto de sentença foi homologado pela juíza de Direito Roseana Assumpção.

A autora foi patrocinada na causa pelo advogado Marcelo Crestani Rubel, do escritório Engel Advogados.

  • Processo: 0057271-89.2017.8.16.0182

Confira a íntegra da sentença.

Fonte: Migalhas
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STJ vai definir regras para ex-funcionário permanecer no plano de saúde da empresa

Por Alexandre Boccaletti Fernandes

Berço da saúde suplementar, os planos coletivos empresariais são uma conquista dos trabalhadores e um dos maiores benefícios concedidos pelos empregadores. Grande parte oferece esse benefício como forma de reter talentos e melhorar a competitividade.

Com a entrada em vigor da Lei Federal 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde — LPS) e logo após a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Lei Federal 9.961/2000, o segmento da saúde suplementar começou a ter maior amadurecimento, algo necessário para o desenvolvimento do setor que tem relevante impacto na economia do país.

Embora ainda recente — temos pouco mais de 20 anos de lei especial, diversos são os debates em torno do texto legal e das regulamentações editadas pela ANS. Para essa opinião abordarei o Tema 1.034 do Superior Tribunal de Justiça que analisará pelo rito dos recursos repetitivos os recursos especiais 1.818.487, 1.816.482 e 1.829.862, para firmar tese no sentido de “definir quais condições assistenciais e de custeio de plano de saúde devem ser mantidas a beneficiários inativos, nos termos do artigo 31 da Lei 9.656/1998”.

Ao afetar o tema o STJ propôs a análise de dois fatores: (a) custeio do plano por parte do ex-empregado e (b) condições assistenciais de cobertura.

Nos votos para justificar a afetação, o ministro Antonio Carlos Ferreira destacou que “condições dizem respeito (i) ao tempo de permanência no plano, se por prazo determinado ou indeterminado; (ii) aos direitos assistenciais do ex-empregado e seus dependentes; (iii) aos encargos financeiros que serão suportados pelo ex-empregado”.

Tempo de permanência no plano de saúde
De forma objetiva, o texto da lei é claro ao afirmar que somente terá direito a permanecer na condição de inativo por prazo indeterminado — enquanto houver relação contratual entre o ex-empregador e a empresa operadora de saúde — aquele empregado que contribuiu por prazo mínimo de dez anos para o seu plano de saúde.

Embora omissa quanto à possibilidade de contribuição contínua ou não, entendo que deve ser computado para esse prazo mínimo de dez anos todo o período de contribuição.

Não deve ser interrompida a contagem desse prazo mínimo em decorrência de eventuais suspensões de contribuição por parte do ex-empregado, iniciando novo prazo a partir da nova contribuição.

De outra sorte, se o ex-empregado contribuiu por prazo menor do que os dez anos, este poderá se beneficiar à razão pelo tempo que contribuiu, inclusive quanto ao período incompleto de ano.

Vale lembrar que a coparticipação, franquia, valores pagos por dependentes ou agregados não são considerados como contribuição, conforme o artigo 30 parágrafo 6º da Lei de Planos de Saúde, o artigo 2º II da Resolução Normativa 279 da ANS e tese firmada pelo STJ no Tema 989.

Condições assistenciais de cobertura
Diante das últimas decisões do STJ[1] voltadas para a saúde suplementar, é possível afirmar que o tribunal referenciará mais uma vez a Resolução Normativa 279/2011 da ANS.

Tal norma regulamentou os artigos 30 e 31 da LPS e revogou as Resoluções do CONSU 20 e 21, trazendo conceitos minuciosos sobre os direitos dos beneficiários demitidos sem justa causa ou aposentados que contribuíram para o plano de saúde fornecido pelo seu ex-empregador.

Definiu o órgão regulador que a manutenção do ex-empregado que tem o direito concedido pelos artigos 30 ou 31 da LPS nas “mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho” quer dizer que ele terá a mesma segmentação e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência e fator moderador, se houver, dos beneficiários da ativa do seu ex-empregador.

a) Mesma segmentação e cobertura
Previstas no artigo 12, incisos I a IV, da LPS, é direito do ex-empregado que contribuiu para o plano quando ativo ser mantido com a mesma segmentação enquanto vigente o seu contrato de trabalho (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e odontológico).

Embora omissa a regulação sobre a possibilidade de upgrade ou downgrade no tipo de segmentação, entendo como possível caso seja opção do consumidor que foi desligado da empresa contratante e desde que previsto no contrato firmado pelo seu ex-empregador.

Já em relação à cobertura contratada, entendo ser mais simples, sem margem para discussão, pois acompanhará as limitações trazidas pelo rol da ANS e o contrato, como reforçado pelo STJ no julgamento do REsp 1.733.013.

b) Rede assistencial e padrão de acomodação
Interpretando o texto da lei, a rede assistencial do plano de saúde do ex-empregado deve ser a mesma que o beneficiou durante o seu vínculo trabalhista com a empresa contratante, podendo, no entanto, sofrer alterações desde que as mesmas sejam realizadas também para o plano dos empregados da contratante.

Hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais que faziam parte do plano quando o consumidor era empregado da empresa contratante devem, obrigatoriamente, ser mantidos no novo plano após o seu desligamento.

O mesmo entendimento deve ser aplicado quanto ao padrão de acomodação no caso de internação — enfermaria ou quarto particular. Qualquer diferenciação nesse contexto pode ir de encontro ao conceito de “mesma condição de cobertura”, o que certamente não será admitido pelo STJ ao firmar a tese.

c) Área geográfica de cobertura e fator de moderação
A área geográfica é aquela onde o plano de saúde garante as coberturas contratadas pela empresa empregadora, podendo ser classificada da seguinte forma: municipal; grupo de municípios; estadual; grupo de estados; nacional.

Isso quer dizer que nesta área contratada pelo empregador a operadora de plano de saúde tem rede assistencial credenciada para garantir todos os atendimentos necessários aos empregados e ex-empregados, nos termos e nos prazos previstos na Resolução Normativa 259/2011 da ANS.

Caso a operadora, por algum motivo, não tenha disponível determinado prestador na rede credenciada dentro da limitação geográfica contratada — no município, por exemplo — ou dentro do limite máximo de tempo previsto naquela resolução, deve ela disponibilizar a cobertura por prestador não pertencente à rede no mesmo município ou limítrofe.

Na hipótese de a operadora não conseguir essa disponibilização excepcional, deverá ela garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto para realizar o atendimento fora da abrangência geográfica do contrato, assim como o seu retorno à localidade de origem.

d) Fator de moderação
Os fatores de moderação dos planos de saúde dividem-se em coparticipação (valor pago diretamente à operadora de plano de saúde diante de utilização) e franquia (valor pago diretamente ao prestador de serviço).

São eles uma excelente forma de mitigar a utilização desenfreada e desnecessária por parte dos beneficiários, visando manter adequado o equilíbrio econômico-financeiro do contrato coletivo empresarial e a própria sustentabilidade do contrato e do segmento.

Com previsão na Lei 9.656/98, grande parte das empresas contratantes de planos de saúde utilizam esse mecanismo com a intenção de baratear a contratação e para educar os seus colaboradores para que façam o uso racional e sustentável do benefício concedido.

O novo produto do ex-empregado deve seguir o raciocínio do item anterior. Se existia a coparticipação ou a franquia durante o vínculo de emprego deve ela seguir no novo plano quando do seu desligamento.

Custeio do plano
Recentemente o STJ firmou posicionamento sobre a necessidade de contribuição por parte do empregado através do rito dos recursos repetitivos com o Tema 989, cuja tese é: “nos planos de saúde coletivos custeados exclusivamente pelo empregador não há direito de permanência do ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa como beneficiário, salvo disposição contrária expressa prevista em contrato ou em acordo/convenção coletiva de trabalho, não caracterizando contribuição o pagamento apenas de coparticipação, tampouco se enquadrando como salário indireto”.

Para a presente análise, o “encargo financeiro” destacado pelo ministro relator para o tema diz respeito ao valor que será assumido pelo ex-empregado para a manutenção do seu plano — que abrange também eventual fator de moderação.

Embora não identifique dúvida no texto da parte final dos artigos 30 e 31 da LPS (“desde que assuma o seu pagamento integral”), há debate em diversos processos judiciais envolvendo a interpretação da expressão pagamento integral.

Para determinada corrente, pagamento integral significa apenas aquele valor já assumido pelo empregado quando da manutenção do vínculo de trabalho com o ex-empregador. Essa é a minoritária, da qual não faço parte.

Outra, que tem mais força e deve ser seguida na análise da questão por parte do STJ, entende que esse valor é aquele contratado pelo empregador para cada faixa etária. Ou seja, se o produto X na faixa etária Y custa R$ 100 para a empresa contratante e o seu empregado contribuiu com R$ 30, quando do seu desligamento, deverá ele assumir o pagamento do valor contratado (R$ 100). Essa deve ser a correta interpretação do texto legal.

Mesmo assumindo o valor integral da contratação, certamente o ex-empregado pagará preço menor do que o comercializado pela operadora de plano de saúde no segmento individual/familiar para o mesmo produto, tendo em vista a maior precisão do cálculo atuarial da massa de beneficiários daquele contrato e a possibilidade de adequação de eventual desequilíbrio financeiro no reajuste anual, que é negociado entre as partes contratantes sem intervenção da ANS.

Considerações finais
Por fim, é de se destacar que a ministra Nancy Andrighi votou contra a afetação do tema e trouxe importantes reflexões, principalmente quanto à ausência de uniformidade de entendimentos por parte do próprio STJ.

Sublinhou a ministra que importantes conceitos para a solução jurídica do assunto foram deixados de fora da tese firmada para a afetação, como, por exemplo, a possibilidade de planos distintos para empregados e ex-empregados.

Comungo em parte com as ponderações aprestadas naquele voto. No meu sentir, a matéria é relevante e está madura para apreciação através do rito dos recursos repetitivos, devendo, no entanto, a delimitação da controvérsia ser mais abrangente e específica.

Deveria constar da ementa da controvérsia, por exemplo: obrigatoriedade ou não de plano uno para empregados e ex-empregados; se há direito adquirido à forma de custeio; o conceito de admissão do beneficiário em novo emprego que possa encerrar o benefício garantido por lei; apreciação, também, das regras do artigo 30 da LPS.

Não me surpreenderá caso ocorra algo semelhante ao debate envolvendo a legalidade do reajuste por faixa etária acima de 59 anos de idade nos contratos individuais/familiares, onde a tese firmada no Tema 952 não pôs fim às controvérsias sobre o assunto, obrigando o STJ afetar novos recursos para apreciar o mesmo assunto de forma mais lapidada, agora, nos contratos coletivos (Tema 1.016).

É importante que todos os envolvidos nessa discussão promovam esclarecimentos e subsidiem os magistrados com argumentos e técnicas que possam aclarar a especificidade desse setor, com o viés único de perseguir a sustentabilidade em prol de toda a saciedade e do país.

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[1] Veja as seguintes decisões referenciando a lei e as resoluções da ANS:
REsp 1.733.013 — o rol da ANS é taxativo;
REsp 1.736.898 — os direitos concedidos pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98 não subsistem após o cancelamento do plano de saúde pelo empregador que concedia o benefício aos seus empregados ativos e ex-empregados.

Fonte: Consultor Jurídico
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