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3 dias ago · · 0 comments

Índice de reajuste dos planos de saúde é debatido em comissão do Senado

A Comissão de Transparência e Defesa do Consumidor debateu, nesta quinta-feira (15), o reajuste dos planos de saúde. A audiência pública foi sugerida pelo presidente do colegiado, senador Rodrigo Cunha (PSDB-AL), que, conforme justificou em requerimento, considera importante compreender se há possíveis falhas regulatórias que estão prejudicando o consumidor, com as altas nos preços dos planos de saúde.

Participaram da reunião, representantes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de consumidores, de planos de saúde e do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea). Nota Técnica emitida neste ano pela Diretoria de Estudos e Políticas Sociais do Ipea apontou que a taxa utilizada para reajuste dos planos foi superior à taxa de inflação da economia.

Segundo o superintendente de Regulação da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Sandro Leal Alves, nos últimos 18 anos, o número de beneficiários idosos dos planos de saúde dobrou e o número de segurados com mais de 80 anos triplicou, o que justifica os preços praticados no setor atualmente.

A ANS define a metodologia de cálculo para o aumento nos valores dos planos individuais e familiares. O diretor-adjunto de Normas e Habilitação dos Produtos da Agência, Maurício Nunes da Silva, disse, justificando as altas nos preços, que é preciso olhar para os custos do setor, o aumento no número de procedimentos e as novas tecnologias. Para ele, não se pode definir reajuste de planos com base na inflação medida pelo IPCA – Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo:

— É um equívoco, porque o IPCA é um índice de preços, ele mede variação de determinado produto que compõe determinada cesta. Então, na cesta do IPCA tenho transporte, moradia, escola, e o que ele mede ali é uma variação de preço comparando o momento A com o momento B.

No entanto, o economista Carlos Octávio Ocké-Reis, do Ipea, lembrou que a inflação do setor saúde é menor do que os reajustes praticados pelos planos.

O senador Rodrigo Cunha (PSDB-AL), que teve a iniciativa da audiência, disse que o consumidor se sente confuso, “não consegue compreender quando sai no noticiário informando que no mês passado foi o menor reajuste dos últimos anos, 7 e poucos por cento”. Para o senador, 80% das pessoas não têm reajustes salariais na mesma proporção.

Rodrigo Cunha concluiu, afirmando que alguns setores da economia podem e devem ser autorregulados, mas que esse não deveria ser o caso dos planos de saúde.

Fonte: Senado Notícias
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4 dias ago · · 0 comments

Mensalidade de plano de saúde empresarial dispara 149% em sete anos

RIO – A disparada dos custos de planos de saúde para as empresas tem levado cada vez mais uma parte da conta para os funcionários. Hoje, a despesa chega a representar 35% da remuneração do indivíduo, dependendo da companhia e do contrato. 

Segundo uma pesquisa da consultoria Mercer Marsh Benefícios, o plano de saúde já responde pelo segundo maior custo das companhias, só perde para a folha de pagamentos.

Para as empresas, o gasto com planos dos funcionários cresceu 10% no último ano, saindo de R$ 358,87, em 2018, para R$ 395,18, em 2019. A despesa per capita registrou alta acumulada de 149%, nos últimos sete anos. 

Na tentativa de conter as despesas, as companhias estão adotando uma série de medidas e elevando as contrapartidas dos funcionários. A coparticipação nos planos de saúde — pagamento de um percentual por utilização dos serviços pelos usuários — tem sido a principal estratégia, adotada por metade das empresas.

Levantamento da Mercer Marsh Benefícios mostra que, em 2015, 51% das companhias usavam esse modelo. Hoje, o percentual subiu para 74%.

Além da coparticipação, os gestores estão aumentando a contribuição fixa por empregado, reajustando a mensalidade de dependentes ou reduzindo os padrões e coberturas mais simples, o que pode possibilitar a queda do valor da mensalidade.

Fonte: O Globo
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5 dias ago · · 0 comments

A importância do direito ao acompanhante para prevenir a violência obstétrica

Em termos físicos e psicológicos, há poucas experiências na vida de uma mulher como o parto e o nascimento de um filho. A qualidade da assistência prestada à gestante neste momento tão importante e vital na sua vida não deveria depender de classe social, raça/etnia, gênero, estado civil e idade, no entanto, as evidências científicas identificam que o acesso à saúde é afetado frequentemente por aspectos de interseccionalidade[, que fazem com que determinadas mulheres tenham um acesso mais precário do que as outras.

A ausência de acompanhante tem uma origem histórica, conforme nos ensinam Diniz e outros: “quando o parto hospitalar foi estabelecido como regra pelos programas de saúde em meados do século 20 nos países industrializados, pela primeira vez na história, a maioria das mulheres começou a parir sem a presença de qualquer pessoa que lhe fosse familiar”. Essa situação segue ainda vigente em vários países, inclusive no Brasil, onde essa ideia fez parte da formação dos profissionais de saúde, ou seja, os médicos e enfermeiras[.

Na década de 90, como resultado do movimento de mulheres, diversas pesquisas concluíram que a presença do acompanhante gerava resultados positivos para a saúde materna e neonatal. A própria Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece: “o apoio contínuo ao trabalho tem benefícios clinicamente significativos para as mulheres e crianças e nenhum prejuízo conhecido, e que todas as mulheres devem ter apoio durante o parto e o nascimento”[.

Os direitos sexuais e reprodutivos das mulheres devem ser respeitados, tanto na esfera pública quanto na esfera privada. Esses direitos são garantidos pelos tratados internacionais e pela legislação nacional. Dentro do marco legal internacional, destaca-se a Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra a Mulher de 1979, que determina que toda a mulher tem direito a uma assistência adequada no pré-parto, parto e puerpério[. A assistência apropriada também inclui o direito ao acompanhante, que é um poderoso elemento para prevenir a prática de violência obstétrica.

Violência obstétrica consiste na ação ou omissão direcionada à mulher durante o pré-natal, parto ou puerpério, que cause dor, dano ou sofrimento desnecessário à mulher, praticada sem o seu consentimento explícito, ou em desrespeito à sua autonomia, integridade física e mental, e aos seus sentimentos e preferências. Vale sublinhar que expressão engloba condutas praticadas por todos os prestadores de serviço da área de saúde, não apenas os médicos[.

A Declaração e Programa de Ação de Viena dispõe o seguinte: “a Conferência Mundial sobre Direitos Humanos reconhece a importância do gozo de elevados padrões de saúde física e mental por parte da mulher, durante todo o ciclo de vida. No contexto da Conferência sobre todas as Formas de Discriminação contra a Mulher, assim como da Proclamação de Teerã de 1968, a Conferência Mundial sobre Direitos Humanos reafirma, com base no princípio de igualdade entre mulheres e homens, o direito da mulher a uma assistência de saúde acessível e adequada e ao leque mais amplo possível de serviços de planejamento familiar, bem como ao acesso igual à educação em todos os níveis”[.

A Convenção Relativa ao Amparo ao Parto prevê, no artigo 4º, parágrafo 3º: “a assistência médica abrangerá assistência pré-natal, assistência durante o parto e assistência após o parto prestado por parteira diplomada ou por médico, e bem assim a hospitalização quando for necessária; a livre escolha do médico e livre escolha entre um estabelecimento público ou privado serão respeitadas”.

Nesse contexto do Direito Internacional, tanto a Convenção Cedaw quanto a Declaração e Programa de Ação de Viena e a Convenção Relativa ao Amparo ao Parto determinam que assistência ao parto deve ser adequada, portanto, com livre escolha do médico, respeito à sua condição de gestante e à sua autonomia e a presença do acompanhante de sua preferência.

No mesmo sentido, o marco jurídico nacional também prevê a necessidade de uma assistência ao parto adequada, inclusive com a presença do acompanhante. Por exemplo, a Lei 8.080/90, artigo 19-J, determina que: “os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde – SUS, da rede própria ou conveniada, ficam obrigados a permitir a presença, junto à parturiente, de 1 (um) acompanhante durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato.3 § 1º O acompanhante de que trata o caput deste artigo será indicado pela parturiente. § 2º As ações destinadas a viabilizar o pleno exercício dos direitos de que trata este artigo constarão do regulamento da lei, a ser elaborado pelo órgão competente do Poder Executivo. § 3º Ficam os hospitais de todo o País obrigados a manter, em local visível de suas dependências, aviso informando sobre o direito estabelecido no caput deste artigo”[.

Cumpre lembrar que a Lei 11.108 — conhecida como Lei do Acompanhante — foi sancionada em abril de 2005, assegurando o direito à presença do acompanhante, desde o trabalho de parto, o parto e o puerpério. Há três aspectos da Lei do Acompanhante que fazem com que essa regra muitas vezes seja descumprida. Primeiro, a Lei do Acompanhante não prevê expressamente uma sanção, seja de natureza cível, seja de natureza administrativa ou criminal. Em segundo lugar, várias maternidades ainda não têm um espaço físico adequado. Por fim, existe um problema cultural: o desrespeito à autonomia da mulher. Interpretando-se o parto como um ato exclusivamente médico[.

Com efeito os referidos diplomas legais têm eficácia plena e são obrigatórios. Dessa forma, todas as maternidades, sejam as públicas ou particulares, estão obrigadas a permitir a entrada de um acompanhante indicado pela parturiente, podendo ser o companheiro, amiga, parente ou até mesmo uma doula. A Resolução 36/2008 da Anvisa também prevê que o acompanhante deve ter um local adequado para permanecer e acompanhar o parto e pós-parto.

Embora o direito ao acompanhante esteja previsto em lei, assim como o acesso à assistência médica adequada à gestante, o que faria com que não fosse necessário nenhum procedimento judicial para efetivá-los, há uma distância entre os direitos e a sua efetivação. Por isso é importante que a questão do acompanhante seja debatida pela sociedade. Ressalte-se que as gestantes começam a conhecer melhor os seus direitos e a provocar o Poder Judiciário para garanti-los.

Recentemente, o Juizado Especial Cível de Manaus deferiu tutela antecipada nos autos de uma ação de obrigação de fazer interposta contra o Hospital Rio Amazonas para que este permitisse a presença, junto à parturiente, de um acompanhante de livre escolha dela, durante todo o trabalho de parto, parto e pós-parto, sob pena de multa de R$ 1 mil, limitada a dez dias-multa[.

Anote-se que o Brasil assumiu compromissos perante a comunidade internacional no sentido de prestar uma assistência adequada à gestante, o que inclui o direito ao acompanhante e a prevenção de todas as formas de violência contra a mulher, inclusive a obstétrica.

A Lei do Acompanhante poderia ser aprimorada, por exemplo, quando fala nos “serviços de saúde do SUS e da rede conveniada”, ficaria mais claro se mencionasse os “hospitais da rede pública e privada”. Assim também se contivesse um parágrafo que previsse que “o descumprimento da lei acarreta a aplicação de multa, advertência e até intervenção, interdição ou o cancelamento de licença do funcionamento do estabelecimento”, seria interessante para a sua plena efetivação. O aprimoramento legislativo é necessário, evidentemente, poderia ocorrer, mas a lei, tal como existe hoje, pode e deve ser cumprida rigorosamente.

Conclui-se, portanto, que todas as tentativas de impedir a presença do acompanhante no parto colide com os princípios e regras do Direito Internacional e do Direito brasileiro, que estabelecem a necessidade de proteção integral à mulher, mantendo-a a salvo de todas as formas de violência, inclusive a obstétrica.

Fonte: Consultor Jurídico
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1 semana ago · · 0 comments

O aumento abusivo dos planos de saúde coletivos e a falta de fiscalização da ANS

Recentemente a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou o percentual máximo de reajuste das mensalidades relativas aos planos de assistência à saúde, individuais e familiares. Segundo a agência reguladora, nesses contratos de seguro ou plano de saúde as mensalidades não poderão sofrer reajustes maiores do que 7,35%.

Se, por um lado essa notícia é recebida de bom grado pelos beneficiários desses planos, por outro soa como uma afronta àqueles que aderiram a contratos de seguro ou plano de assistência à saúde coletivo empresarial ou por adesão, cujos beneficiários jamais foram agraciados com reajuste nesses patamares e que aguardam ansiosamente por parte da ANS a regulamentação sobre a forma de reajuste das mensalidades de seus contratos e uma maior fiscalização sobre a aplicação do reajuste.

A realidade é que as operadoras de planos de assistência à saúde encontraram nos planos coletivos por adesão e empresariais a alternativa para driblar os entraves impostos tanto pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) como pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), aos contratos individuais e familiares.

Por conta dessa forte regulamentação incidente sobre os planos individuais e familiares, cuja lei, inclusive, confere atribuição legal à ANS para estipular o reajuste das mensalidades,as operadoras reduziram a disponibilidade desses contratos aos consumidores, passando a oferecer os planos coletivos por adesão e empresariais, onde o interessado se filia através de entidades de classe ou associação corporativa, em substituição aos planos individuais e familiares, atraindo-os com a promessa de uma rede credenciada ampla e de melhor qualidade sob preço módico e acessível.

Ainda que tentadoras, as benesses ofertadas transmitem uma falsa percepção de vantagem aos novos aderentes, quando, na verdade, essas modalidades de contratação escondem uma série de condições extremamente desvantajosas impostas pelas operadoras como condição indispensável ao negócio, sobretudo porque, paradoxalmente as regras para os planos individual e familiar não se aplicam aos planos coletivos.

Significa dizer que, nem o limite imposto pela ANS para o aumento das mensalidades, nem a proibição de cancelamento ou rescisão contratual unilateralmente pela operadora estão presentes nestes contratos, circunstâncias que permite o livre ajuste da mensalidade por parte das operadoras, inclusive cumulando com uma série de fatores para revisão do preço, como mudança de faixa etária do beneficiário, aumento dos custos de serviços médicos, de materiais e insumos, dentre outros; como também estão livres para, imotivadamente e a qualquer momento, rescindir o contrato, surpreendendo o beneficiário na hora em que mais precisa.

De todas as condições inseridas nestes contratos a mais censurável e que tem gerado embates judiciais diante de sua reprovável e indiscriminada utilização, é a possibilidade de as operadoras reajustarem a mensalidade em função da sinistralidade. Por esta cláusula as operadoras podem aumentar ilimitadamente a mensalidade do plano, sob a premissa de se devolver ao contrato o equilíbrio financeiro, desestabilizado por uma suposta “superutilização” dos serviços de saúde em um dado período.

É, pois, em razão dessa estipulação contratual, em grande parte, redigida de forma obscura, incompreensível e indecifrável, que as operadoras de planos de assistência à saúde reajustam as mensalidades dos contratos coletivos em percentuais astronômicos, bem acima daquele estabelecido pela ANS para os planos individuais e familiares. Essa situação retira dos contratantes a possibilidade de compreensão e de prévio conhecimento sobre a forma e o modo de como se deu o reajuste em tal proporção, sobretudo porque, na maioria das vezes, essas cláusulas vinculam a apuração da sinistralidade através de uma equação matemática, cujas variáveis vão desde o valor da arrecadação dos prêmios e o gasto com as despesas assistenciais de outros contratos, tudo apurado de forma unilateral pelas próprias operadoras.

Sem a transparência que deve existir na redação da cláusula e considerando que os cálculos das taxas de uso nunca são apresentados aos consumidores, não há a comprovação dessa “superutilização” à justificar a sinistralidade, isto é, o alto consumo, caracterizando a violaçãoao direito à informação clara e adequada resguardada ao consumidor no artigo 6º, III do Código de Defesa do Consumidor, de sorte que a imposição de obrigação excessiva, que cria exagerada desvantagem ao permitir a variação unilateral do preço é manifestamente nula, pois contraria as disposições contidas no artigo 51, incisos IV e X do Código de Defesa do Consumidor.

Daí que a abusividade pode e deve ser combatida. O consumidor contratante dos planos de assistência à saúde coletivo empresarial ou por adesão que se sentir lesado em razão de aumento substancial, injustificado e sem clareza nas informações prestadas pela operadora pode discutir em Juízo esse aumento. Nesse sentido, as recentes decisões do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo se alinham no sentido de que, ainda que seja permitido às operadoras de planos de assistência à saúde estabelecer a sinistralidade como uma das formas de reajuste de sua mensalidade, este deve ser comprovado de forma clara e objetiva ao consumidor, sob pena de serem consideradas indevidas, inclusive com determinação de restituição de valores indevidamente pagos pelos consumidores.

Não se pode perder de vista que os convênios médicos prestam os serviços de saúde em regime complementar e suplementar ao Estado, por se tratar de direito fundamental do indivíduo e da sociedade, de modo que aquele que resolve atuar no campo da saúde, não pode agir como se sua atividade fosse meramente mercantil (Lei 8.080/90, artigo 22). Saúde não é comércio.

Fonte: Terra Notícias – Jornal do Brasil
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Conheça as regras para aumento de preço nos planos de saúde

Uma vez por ano, acontece o reajuste das mensalidades dos planos de saúde. Nos últimos anos, na maioria dos contratos o índice aplicado tem ficado acima da inflação – em alguns casos, várias vezes acima. Essa é uma das razões que fazem o aumento de preços ser um dos temas que mais geram dúvidas nos consumidores, conflitos com as operadoras dos planos e processos na Justiça.

O problema vem crescendo. No Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), por exemplo, os julgamentos envolvendo reajustes subiram 440% entre 2011 e 2018. No Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), de todas as queixas sobre planos de saúde registradas em 2017, 44,5% estavam relacionadas ao aumento das mensalidades. Os dados são do Anuário da Justiça Saúde Suplementar 2019, produzido pelo Consultor Jurídico com patrocínio da Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (ANAB).

Veja a seguir as respostas para as dúvidas mais comuns sobre reajustes de mensalidades:

O reajuste anual é igual para todos os tipos de plano?

Não, e as diferenças dependem de alguns fatores. Um deles é a data do contrato. Em 1999, começou a vigorar a Lei nº 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, que estabeleceu normas para reajustes. Contratos anteriores e que não foram ajustados à lei podem seguir regras próprias.

Existem diferenças também conforme o tipo de plano. Individuais ou familiares, firmados diretamente entre pessoas físicas e operadoras, precisam seguir um limite máximo de aumento estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para contratos com aniversário entre maio de 2019 e abril de 2020, o teto permitido é de 7,35%.

No caso dos planos coletivos empresariais ou por adesão, o índice é calculado pela operadora do plano com base na variação dos custos médicos e hospitalares, na frequência de utilização dos serviços pelos consumidores e em outros critérios. Contratos com até 30 usuários são agrupados e analisados em conjunto, gerando um mesmo índice. Acima disso, o reajuste varia conforme as condições específicas de cada cliente e é permitida a negociação entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, podendo ter a participação das administradoras de benefícios, empresas especializadas que ajudam as pessoas jurídicas a gerir seus planos.

Como funciona o aumento de preço por idade?

Considerando que as pessoas necessitam mais de serviços médicos conforme vão ficando mais velhas, a lei autoriza os planos de saúde a aplicar aumento de preço por idade. Mas estabelece critérios. A partir de 2004, quando entrou em vigor o Estatuto do Idoso, tornou-se proibido elevar o valor por idade a partir dos 60 anos. E o aumento só pode ocorrer quando o consumidor completa as seguintes idades: 19, 24, 29, 34, 39, 44, 49, 54 e 59 anos. Cada operadora pode adotar seus próprios índices, mas existem regras para evitar aumentos abusivos aos mais velhos. O presidente da ANAB, Alessandro Acayaba, dá um exemplo: “O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária”.

Por que os planos de saúde sobem mais que a inflação?

Os índices máximos de reajuste autorizados pela ANS para os planos individuais ou familiares foram maiores que a inflação nos últimos 16 anos. Segundo cálculo do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), o reajuste acumulado, para operadoras que aumentaram seus planos pelo teto de 2001 a 2018, foi de 382%, contra uma inflação de 208% (IPCA).

Nos planos coletivos, que não estão sujeitos ao limite da ANS, o reajuste varia caso a caso. Na média, o reajuste dos contratos com mais de 30 usuários tem sido igual à dos planos individuais ou familiares. Nos planos com menos usuários, o índice tem sido maior.

Segundo a ANS, o aumento acima da inflação se deve a razões como o envelhecimento da população, a maior utilização dos serviços médicos pelos beneficiários e a incorporação de novos exames e tratamentos obrigatórios nos planos de saúde.

O consumidor pode tem acesso ao cálculo do reajuste do seu plano coletivo?

Sim. Tanto a pessoa jurídica contratante quanto o usuário do plano têm esse direito, em diferentes momentos. A lei obriga a operadora a disponibilizar um extrato pormenorizado ao contratante, com os itens considerados para o cálculo, pelo menos trinta dias antes da aplicação do reajuste. Quando o contrato inclui uma administradora de benefícios, esse extrato deve ser enviado a ela nesse prazo e repassado à contratante até dez dias antes do reajuste. Administradoras de benefícios contam com especialistas nesse tipo de cálculo e nos últimos anos vêm conseguindo reduções importantes nos reajustes de seus clientes.

Já o consumidor final pode ter acesso ao extrato pormenorizado após a aplicação do reajuste. O pedido deve ser endereçado à operadora do plano ou à administradora de benefícios e tem de ser atendido em até dez dias.

Como é o reajuste de ex-empregados (demitidos sem justa causa ou aposentados) que mantêm o plano de saúde da empresa?

Existem duas possibilidades nesses casos. As empresas podem manter os ex-empregados no mesmo plano dos funcionários ativos ou contratar um plano exclusivo para eles. No primeiro caso, o reajuste deve ser o mesmo aplicado à parcela do plano paga pelos empregados em atividade (lembrando que o ex-funcionário paga também a parte da empresa). Já para planos exclusivos para ex-empregados não há essa obrigação, ou seja, o índice pode ser diferente.

Fonte: Estadão
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Aposentado que não contribuiu na ativa não tem direito à manutenção de plano de saúde

A SDI-1 deu ganho de causa à Rede D’Or

A Subseção I Especializada em Dissídios Individuais (SDI-1) do Tribunal Superior do Trabalho indeferiu a manutenção do plano de saúde a um supervisor de compras aposentado da Rede D’Or São Luiz S.A. em Santo André (SP). Como ele nunca havia contribuído para o custeio do benefício na vigência do contrato de trabalho, a SDI-1 entendeu ser inviável sua manutenção após a aposentadoria.

Custeio integral

Após seu pedido ter sido rejeitado pelo juízo de primeiro grau e pelo Tribunal Regional do Trabalho da 2ª Região (SP), o aposentado, dispensado após 23 anos de serviço prestado à empresa, recorreu ao TST. Sustentou que, por mais de dez anos, os valores relativos ao plano de saúde tinham sido descontados diretamente do salário e que, posteriormente, o sistema foi alterado para coparticipação. De acordo com sua argumentação, os requisitos para a manutenção do benefício seriam a contribuição durante dez anos na vigência do contrato e o custeio integral após o desligamento. Argumentou ainda que não podia ser prejudicado pela liberalidade concedida pela empresa.

Liberalidade

A Terceira Turma do TST acolheu o recurso de revista, por entender que, conforme a lei dos planos de saúde (Lei 9.656/1998), a exigência seria que o empregado estivesse vinculado ao plano de saúde na vigência do contrato de trabalho, e o custeio integral pelo beneficiário seria exigido somente após a aposentadoria.”A liberalidade da empresa em custear integralmente o benefício durante a vigência do contrato de trabalho não pode ser fator obstativo à manutenção do benefício”, concluiu a Turma, ao condenar a Rede D’Or a manter o plano de saúde nas mesmas condições anteriores, desde que o aposentado assumisse o pagamento integral das mensalidades.

Custeio integral

Nos embargos à SDI-1, a Rede D’Or reiterou que o empregado nunca havia contribuído para a manutenção do plano de saúde. Para a empresa, a coparticipação (apenas em alguns procedimentos, quando utilizados) não deve ser entendida como contribuição e, uma vez que o plano de saúde era custeado integralmente por ela, não havia nenhuma obrigação legal de mantê-lo após a rescisão do contrato de trabalho.

“Manutenção inviável”

Segundo o ministro José Roberto Freire Pimenta, relator dos embargos, o direito à manutenção do plano de saúde após a aposentadoria, nos mesmos moldes em que fora oferecido durante o contrato de trabalho, “é assegurado ao aposentado que contribuir para o plano de saúde coletivo e desde que, após a jubilação, assuma integralmente o custeio do plano”, nos termos do artigo 31 da Lei 9.656/1998. No caso, tanto a Turma quanto o TRT registraram que o indeferimento tivera como fundamento a ausência de contribuição do empregado. “Sendo incontroverso que o profissional não contribuiu para o custeio do plano de saúde na vigência do contrato de trabalho, é inviável a manutenção do benefício após a aposentadoria”, concluiu. A decisão foi unânime.

Fonte: Tribunal Superior do Trabalho
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Lei dos Planos de Saúde completa 21 anos e exige reflexões sobre sua sustentabilidade

Importante marco para a regulação da saúde suplementar, a Lei 9.656/1998, conhecida como “Lei dos Planos de Saúde”, completou 21 anos em junho e exige diferentes reflexões por parte de toda cadeia: reguladores, gestores, tomadores de decisão, beneficiários, Poder Judiciário e demais agentes envolvidos no setor. Entender, reconhecer e refletir suas especificidades é fundamental para pensar ferramentas necessárias para garantir a sua perenidade. Antes, portanto, faz-se necessário um breve panorama.

Nos anos 1920 houve a implementação das primeiras caixas de aposentadoria e pensões aos funcionários ferroviários e a criação dos Ministérios da Saúde e Educação. Nos anos 1960 as empresas passaram a empregar recursos próprios e de seus colaboradores para o financiamento da assistência em saúde, dando nascimento às primeiras medicinas de grupo e cooperativas médicas, que comercializavam planos por rede própria ou credenciada.

O setor é caracterizado pela atuação de empresas de medicina de grupo e odontologias, cooperativas médicas e odontológicas, entidades de autogestão, filantropias, administradoras de benefícios e seguradoras especializadas em saúde, estas criadas em 2001 para oferecer reembolso, rede referenciada e vedadas de possuir rede própria.

Denominadas operadoras de planos de saúde, essas empresas surgiram das dificuldades encontradas pela saúde pública em cobrir as demandas e de novas empresas nacionais e multinacionais que se instalavam no Brasil e buscavam modos de se assegurar atendimento médico de qualidade aos profissionais.

É nesse contexto que médicos começaram a se organizar em grupos e formaram o conceito das cooperativas com contratos individuais, familiares e coletivos; a modalidade de autogestão, em que — como o próprio nome diz — as próprias empresas criavam planos exclusivos mediante o credenciamento de médicos, hospitais, demais profissionais e serviços de saúde para a prestação da assistência aos seus colaboradores. Criou-se também o modelo de seguro saúde, semelhante ao que ocorre no mercado de seguros em geral, em que se pagava uma quantia, denominada prêmio, e a empresa arcava com os custos financeiros dos tratamentos.

Se para o setor de seguros havia o Decreto-Lei 73, de 1966, que estabeleceu suas regras de funcionamento, os demais modelos eram ainda carentes de regulamentação específica. Embora os contratos ditassem suas próprias regras para o conjunto de procedimentos, cobertura e outras características, a falta de legislação específica deixava contratantes e contratados em evidente risco e insegurança jurídicos.

Claro que a Constituição Federal de 1988 garantiu, além do direito à saúde de todos os brasileiros por meio das atribuições do Estado, a oferta de serviços de saúde privada também sob a regulação da União. No entanto, a definição de regras só viria 10 anos mais tarde, com a promulgação da Lei 9.656, em 1998.

Nesse período, a insegurança jurídica resultava do fato de que quem contratava um plano de saúde não tinha uma legislação específica para se proteger — sendo notável a quantidade de ações nos Procons, sobretudo após a edição do Código de Defesa do Consumidor, em 1990. A promulgação da Lei dos Planos de Saúde, portanto, buscou trazer garantias para contratados e contratantes, mas trouxe novas incertezas e assimetrias em toda a cadeia.

E já se inicia controversa com a distinção entre os planos antigos e os novos, firmados a partir de 1º de janeiro de 1999, em diferentes perspectivas, como a do rol de procedimentos, que viria a ser estipulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada no ano 2000. Diferentes regras estabelecidas pelo órgão regulador, como as de reajuste, não são aplicáveis aos planos antigos.

Outras questões são de grande importância para entendermos o segmento e refletirmos com celeridade sobre seu futuro e sustentabilidade. Um deles é, certamente, o mutualismo, preceito que o sustenta sob uma base coletiva. Nesse conceito — que tem como princípio a solidariedade de diferentes pessoas com o mesmo interesse (assistência médica) que contribuem para um fundo comum administrado pelas operadoras de planos. Logo, a contraprestação pecuniária — a mensalidade paga por empresas ou indivíduos — fica em um fundo comum e é utilizada para garantir a assistência.

A diluição dos riscos e valores entre as faixas etárias permite o pagamento de uma mensalidade mais acessível a todos, já que possibilita que indivíduos com menor taxa de utilização contribuam com beneficiários que necessitam realizar mais procedimentos — o denominado Pacto Intergeracional. Ele determina que pessoas mais jovens, em tese mais saudáveis, paguem um pouco a mais do que seria indicado para o seu perfil de utilização da assistência, para que os mais idosos possam pagar um pouco menos. Isso acontece porque, com a idade avançada, aumenta-se a incidência de diferentes doenças e necessidade de maior uso dos serviços, gerando um gasto maior. A legislação, portanto, divide grupos de beneficiários por faixa etária e, com base no Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003), não permite reajustes que sirvam de instrumento discriminatório do idoso em razão da idade, impondo critérios de aplicação dos reajustes de forma proporcional entre as faixas etárias.

Administrando esses recursos, a operadora garante a realização dos procedimentos e remunera toda a cadeia de saúde, como prestadores de serviços e fornecedores de materiais médicos. Contudo, o sistema de mutualismo é ameaçado pelo elevado grau de judicialização da saúde. Vale lembrar que recente pesquisa realizada pelo Insper a pedido do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) mostrou que a judicialização da saúde cresceu 130% nos 10 anos compreendidos entre 2008 e 2017 enquanto o volume total de ações no país avançou 50% no mesmo período.

O mesmo levantamento indicou que, mesmo após mais de duas décadas da regulamentação do setor, a Justiça ainda tende a beneficiar somente o indivíduo, mesmo desconsiderando os contratos firmados — o que impacta diretamente na sustentabilidade econômico-financeira do segmento. Ou seja, o interesse do indivíduo, muitas vezes, é colocado acima do bem-estar coletivo.

Ao longo destas mais de duas décadas, ficou claro que um dos problemas é exatamente a assimetria de informações e dados — que está em diferentes aspectos do setor. Ela vai desde a falta de transparência nas relações ou na fiscalização dos agentes da cadeia por parte do órgão regulador — já que a lei dispõe que a Agência deve fiscalizar e impor as devidas sanções tão apenas às operadoras — até a falta de precificação adequadas para diferentes produtos, entre vários outros aspectos. O resultado já é mais do que conhecido: aproximadamente 19% dos gastos assistenciais da saúde suplementar no país são consumidos por desperdícios e fraudes (foram quase R$ 28 bilhões só em 2017, segundo projeção do IESS – Instituto de Estudos de Saúde Suplementar).

Claro que a criação da Lei 9.656/98 foi primordial para a estruturação e desenvolvimento da saúde suplementar brasileira. Seu impacto deve, sim, ser celebrado e reconhecido. Não se deve, contudo, perder de vista que esses 21 anos deram mais clareza sobre os desafios do segmento e a necessidade urgente de revisão e atualização do marco regulatório.

Fonte: Consultor Jurídico
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Justiça determina que plano de saúde indenize vítima de tentativa de homicídio em Juiz de Fora

A Justiça determinou que plano de saúde Bradesco Saúde S.A terá que indenizar uma vítima de tentativa de homicídio em Juiz de Fora. A informação foi divulgada nesta sexta-feira (3) pelo Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG). Segundo o órgão, ele e a esposa devem receber R$ 40 mil por danos morais.

G1 entrou em contato com o Bradesco Saúde S.A para saber se a empresa gostaria de se posicionar sobre o assunto e aguarda retorno. O plano ainda pode recorrer ao Superior Tribunal de Justiça (STJ).

De acordo com o TJMG, o casal informou ter firmado com o plano um seguro de reembolso saúde, com início a partir das 24h do dia 2 de maio de 2013. No dia 25 de outubro do mesmo ano, o homem deu entrada no Hospital Albert Sabin com ferimentos de arma de fogo, após uma tentativa de homicídio.

Conforme relato do casal, após os primeiros atendimentos, diante da necessidade de internação, o seguro de saúde foi acionado. Entretanto, a cobertura foi negada, sob a justificativa de existência de carência. A vítima foi transferida para o Hospital Doutor Mozart Teixeira (HPS).

Diante do acontecimento, os autores da ação pediram que tanto o hospital quando a seguradora fossem condenados a indenizá-los pelos danos morais e por “terem submetido o paciente ao risco de morrer”.

Eles ainda declaram que a negativa de atendimento diminuiu as chances da vítima obter um melhor resultado estético com a cirurgia e solicitaram que os réus arcassem com a cirurgia plástica reparadora.

Fonte: G1
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Cresce volume de ações contra reajuste de planos de saúde em SP

As ações judiciais contra reajustes de planos de saúde vêm apresentando uma escalada no estado de São Paulo nos últimos oito anos. Foram 2.250 processos entre janeiro e junho de 2019 contra 258 no mesmo período de 2011.

O levantamento é do Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar da Universidade de São Paulo e se refere aos julgamentos de segunda instância no Tribunal de Justiça do Estado.

As reclamações são as mais variadas. As principais vão contra as elevações abusivas nos contratos coletivos, mudança de faixa etária, sinistralidade, exclusões de cobertura e negativas de tratamento.

Vale lembrar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar autorizou reajustes de até 20% nos planos coletivos, quase o triplo do aumento definido para os individuais que ficou no patamar máximo de 7,35%.

Fonte: Portal Jovem Pan
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