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2 semanas ago · · 0 comments

Confira orientações de planos de saúde sobre novo coronavírus

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) divulgou, nesta sexta-feira (13), em sua página na internet, orientações e esclarecimentos a respeito da cobertura de exames e tratamentos do novo coronavírus (Covid-19) por parte dos planos de saúde, seguindo a resolução publicada hoje (13) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

“Nosso objetivo é auxiliar os beneficiários a obter a melhor assistência diante da pandemia. Considerando que o conhecimento sobre a infecção pelo Covid-19 ainda é um processo em construção, protocolos e diretrizes podem ser revistos a qualquer tempo pelos órgãos públicos e regulatórios de saúde competentes”, diz a FenaSaúde.

A federação informa que não há tratamento específico para infecções causadas por coronavírus e que os pacientes infectados recebem medicação para aliviar os sintomas, como analgésicos e antitérmicos. E que o tratamento é repouso e ingestão de bastante água e líquidos.

“A cobertura do tratamento a pacientes diagnosticados com Covid-19 já é assegurada a beneficiários de planos de saúde, conforme a segmentação (ambulatorial, hospitalar ou referência) contratada. Em casos indicados, o beneficiário terá direito a internação caso tenha contratado cobertura para atendimento hospitalar (segmentação hospitalar) e desde que tenha cumprido os períodos de carência, se houver previsão contratual”.

Confira as principais dúvidas:

Pergunta: O exame para detecção do novo coronavírus, o Covid-19, será coberto pelos planos de saúde?

FenaSaúde: Sim, conforme estabelecido na resolução normativa n° 453, de 12/03/2020, da Agência Nacional e Saúde Suplementar (ANS).

Pergunta: Todos os beneficiários de planos de saúde terão direito a fazer o exame específico para detecção do Covid-19?

FenaSaúde: Não. A cobertura será obrigatória apenas para casos classificados como suspeitos ou prováveis de doença pelo Covid-19.

Pergunta: Em que situações o paciente se enquadra na definição de caso suspeito da doença?

FenaSaúde: Conforme o Ministério da Saúde, há dois tipos de grupos de casos suspeitos. O primeiro são pessoas com histórico de viagem para países com transmissão sustentada ou área com transmissão local nos últimos 14 dias. O segundo são pessoas que tenham tido contato com caso suspeito ou confirmado para Covid-19 nos últimos 14 dias.

No primeiro caso, a pessoa tem que apresentar febre acima de 37,8° C e pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas respiratórios: tosse, dificuldade para respirar, produção de escarro, congestão nasal ou conjuntival, dificuldade para deglutir, dor de garganta, coriza, dispneia (falta de ar), saturação de oxigênio menor que 95%, sinais de cianose, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal.

No segundo caso, a pessoa tem que apresentar febre acima de 37,8° C ou pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas respiratórios: tosse, dificuldade para respirar, produção de escarro, congestão nasal ou conjuntival, dificuldade para deglutir, dor de garganta, coriza, dispneia (falta de ar), saturação de oxigênio menor que 95%, sinais de cianose, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal.

Pergunta: Em que situações o paciente se enquadra na definição de caso provável da doença?

FenaSaúde: São considerados prováveis casos em que a pessoa tenha tido contato domiciliar com caso confirmado por Covid-19 nos últimos 14 dias. A pessoa tem que apresentar febre acima de 37,8° C ou pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas respiratórios: tosse, dificuldade para respirar, produção de escarro, congestão nasal ou conjuntival, dificuldade para deglutir, dor de garganta, coriza, dispneia (falta de ar), saturação de oxigênio menor que 95%, sinais de cianose, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal.

Nesta situação, é importante observar a presença de outros sinais e sintomas como: fadiga, mialgia (dor muscular), artralgia (dor articular), dor de cabeça, calafrios, manchas vermelhas pelo corpo, gânglios linfáticos aumentados, diarreia, náusea, vômito, desidratação e inapetência (falta de apetite).

Pergunta: Qual a diferença entre transmissão local e transmissão sustentada ou comunitária?

FenaSaúde: A transmissão é local quando o paciente infectado com o Covid-19 não esteve em nenhum país com registro da doença. A transmissão sustentada ou comunitária ocorre quando uma pessoa que não esteve em nenhum país com registro da doença é infectada por outra pessoa que também não viajou.

Pergunta: Qualquer um pode se dirigir a um laboratório para fazer o exame específico para detecção do Covid-19 a ser coberto pelos planos?

FenaSaúde: Não, o exame específico será feito apenas nos casos em que houver indicação médica para casos classificados como suspeitos ou prováveis de doença pelo Covid-19.

Pergunta: Estou com suspeita de ter contraído o vírus, sentindo febre, tosse e dificuldade de respirar. O que devo fazer? Devo ir direto a uma emergência hospitalar?

FenaSaúde: Em 80% dos casos, os sintomas do coronavírus são leves, semelhantes a uma gripe. Nesses casos, a orientação da Organização Mundial da Saúde é evitar sair de casa. Entre em contato com sua operadora para obter orientações e em caso de dúvida sempre consulte seu médico. O Ministério da Saúde orienta que a pessoa com esses sintomas evite aglomerações e disponibiliza o número 136 para outras informações.

Fonte: Agência Brasil – EBC
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Estado pode ser obrigado a pagar por remédio de alto custo fora da lista do SUS

O julgamento começou em setembro de 2016 e estava parado por pedido de vista do ministro Teori Zavascki, morto em janeiro de 2017, em acidente aéreo. Herdeiro da cadeira, o ministro Alexandre de Moraes votou e seguiu o entendimento da maioria, encabeçada pelo relator do caso, ministro Marco Aurélio.

Ao longo do julgamento, os ministros Marco Aurélio, Luís Roberto Barroso, Edson Fachin, Alexandre de Moraes, Rosa Weber e Ricardo Lewandowski sugeriram a tese a ser definida em repercussão geral. Embora com pontos de congruência, as ofertas são individualmente diferentes umas das outras.

Não votou o ministro Dias Toffoli, presidente do STF, que se declarou impedido. Assim, presidiu o julgamento o vice, ministro Luis Fux, que sugeriu aos demais que se reservasse momento específico para votação da tese, em data ainda a ser definida. A sugestão foi aceita.

O próprio ministro Fux, junto com os ministros Gilmar Mendes e Carmen Lúcia optaram por aguardar a discussão para se pronunciar sobre a tese e fazer apontamentos. O caso sobrestou 42.094 processos em todo o país.

Perda de objeto
A decisão no recurso extraordinário não resolve o caso concreto porque houve perda superveniente de objeto. Inicialmente, questionou-se decisão do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, que obrigou o estado a fornecer medicamento de alto custo a uma paciência carente portadora de doença cardíaca, para tratamento de urgência.

O estado alegou que o remédio não constava na lista do Programa de Dispensação de Medicamentos em Caráter Excepcional. Ocorre que, durante a tramitação do caso, o remédio foi incluído na lista do SUS, após o devido protocolo. A discussão, no entanto, já havia sido levada ao Supremo sob o rito da repercussão geral.

Por transcender os limites subjetivos da lide, o julgamento foi mantido para a definição da tese. Ficou vencido o ministro Edson Fachin, que dava parcial provimento ao recurso. Ainda assim, a tese oferecida em seu voto não se distancia do que propuseram outros ministros, quando tiveram a palavra.

Entendimento
Ao iniciar o julgamento, o ministro Marco Aurélio entendeu que os direitos sociais apresentam-se como plenamente judicializáveis, independentemente de reservas orçamentárias. “Não cabe ao Poder Judiciário formular políticas públicas, mas pode e deve corrigir injustiças concretas”, opinou. Assim, o Judiciário poderia atuar na garantia do mínimo existencial como forma de efetivar o direito ao acesso à saúde.

Até esta quarta-feira, já haviam votado também os ministros Luís Roberto Barroso e Edson Fachin. O ministro Alexandre de Moraes retomou a questão com voto em que critica a seletividade causada pelas decisões judiciais, que colocam em risco dois fatores consagrados pela Constituição no direito à saúde: sua universalidade e igualdade.

Na sequência, a ministra Rosa Weber apontou que a chamada “reserva do possível” não pode ser usada pelo Estado para dizer que, por falta de orçamento, não é possível efetivar um direito constitucionalmente garantido. Segundo ela, é preciso analisar em conjunto outras variáveis. Trata-se de um equilíbrio tênue.

A ministra Carmen Lúcia afirmou que o Poder Judiciário tem o dever de dotar de eficácia os direitos, mas tem também a responsabilidade de verificar em que condições isso ocorre e como reflete na impossibilidade de prestação para todos os outros cidadãos. E o ministro Ricardo Lewandowski resumiu seu entendimento para concordar com a ideia de que, em circunstâncias excepcionais, os remédios podem e devem ser autorizados.

“O fato de o medicamento ser de alto custo e para doença rara não libera o poder público de estabelecer políticas públicas para atendimento da pequena parcela da população atingida. Ao contrário: justamente as dificuldades de mercado que levam ao desinteresse da indústria na pesquisa e comercialização desses remédios demandam uma ação estatal para concretizar o direito à saúde. Mas é claro que precisamos racionalizar essas ações”, disse Gilmar Mendes.

RE 566.471
Fonte: Consultor Jurídico

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Agência Nacional de Saúde Suplementar suspende comercialização de 14 planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) suspendeu 14 planos de saúde de 5 operadoras. De acordo com a instituição, a decisão foi tomada devido a reclamações relacionadas a cobertura assistencial. A medida faz parte do Monitoramento da Garantia de Atendimento, que acompanha o desempenho do setor e atua na proteção dos consumidores. 

Por meio de nota, a agência informou que mais de 62 mil usuários foram beneficiados e que esses planos só poderão voltar a ser comercializados se as operadoras apresentarem melhora no resultado do serviço prestado.

O resultado do último balanço do Monitoramento da Garantia de Atendimento, referente ao 4º trimestre de 2019, aponta que o número de reclamações recebidas passou de 20.600, no período entre primeiro de outubro e 31 de dezembro do ano passado.

Fonte: Agência do Rádio Mais
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ANS inclui exame para coronavírus na cobertura dos planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou nesta quinta-feira (12) a inclusão do exame de detecção do coronavírus entre os procedimentos obrigatórios para beneficiários de planos de saúde no País. A medida foi regulada por meio de uma Resolução Normativa, que aguarda publicação no Diário Oficial da União para ser efetivada.

O teste será permitido aos beneficiários de planos de saúde com cobertura ambulatorial, hospitalar ou de referência e será feito nos casos em que houver indicação médica, de acordo com o protocolo e as diretrizes definidas pelo Ministério da Saúde. A ANS orienta que o beneficiário não se dirija a hospitais ou outras unidades de saúde sem antes consultar a operadora de seu plano de saúde, para obter informações sobre o local mais adequado para a realização do exame ou esclarecer dúvidas sobre diagnóstico e tratamento da doença.

A Agência reforça ainda que os protocolos e diretrizes podem ser revistos a qualquer tempo, o que poderá alterar a indicação obrigatória dos casos para realização do exame, e esclarece que a cobertura do tratamento aos pacientes diagnosticados com o Covid-19 já é assegurada aos beneficiários de planos de saúde, de acordo com a segmentação dos planos ambulatorial e hospitalar.

Fonte: Jornal do Comércio
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STJ fixa tese sobre ações envolvendo plano de saúde assegurado em contrato de trabalho

Nesta quarta-feira, 11, a 2ª seção do STJ concluiu o julgamento de IAC que debateu qual a justiça competente (trabalhista ou comum) para solucionar demandas relativas a contrato de plano de saúde assegurado em contrato de trabalho, acordo ou convenção coletiva.

A empresa pede o reconhecimento da competência estadual, não laboral, para decidir ação cominatória movida por ex-empregado contra entidade operadora de plano de saúde coletivo de autogestão que objetiva a manutenção de trabalhador no plano de saúde da ex-empregadora.

O relator, ministro Sanseverino, propôs a retomada da jurisprudência que prevaleceu na Corte até 2018, para reconhecer a competência da JT nas demandas em que o plano é operado pela própria empresa que contratou o trabalhador. 

Contudo, prevaleceu por maioria de votos a divergência inaugurada pelo voto da ministra Nancy Andrighi. A ministra propôs a seguinte tese, conforme a jurisprudência atual da Casa:

Compete à Justiça comum julgar as demandas relativas à plano de saúde de autogestão empresarial, exceto quando o benefício for instituído por meio de convenção coletiva ou acordo coletivo de trabalho, hipótese em que a competência será da Justiça do Trabalho, ainda que figure como parte trabalhador aposentado ou dependente de trabalhador.” Processo: REsp 1.799.343

Fonte: Migalhas
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Ministério diz que teste para coronavírus será coberto pelos planos de saúde

O secretário-executivo do Ministério da Saúde, João Gabbardo dos Reis, disse nesta terça-feira (10) que os planos de saúde serão obrigados a bancar os testes para o novo coronavírus (Sars-Cov-2), vírus causador da doença batizada de Covid-19.

Atualmente, os testes podem ser cobrados pelos planos de saúde, já que o exame não está no rol de procedimentos de cobertura obrigatória definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

“(O teste) não faz parte da lista de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a dar cobertura e isso vai acontecer imediatamente. (…) Eu hoje já conversei com a ANS, deverá sair nos próximos dias. Nós esperamos que saia até amanhã uma nova resolução incluindo o exame para pesquisa do coronavírus na lista do rol de procedimentos de cobertura obrigatória”, afirmou Gabbardo.

“No momento que isto estiver contemplado, ninguém que tenha plano de saúde poderá ser cobrado para a realização do exame, está resolvido. Até o momento, não é irregular que haja a cobrança”, explicou Gabbardo.

Em nota, a ANS disse que foi realizada nesta tarde uma reunião com representantes de operadoras de planos de saúde, de entidades representativas do setor e os diretores da agência reguladora.

“A Agência está detalhando os aspectos técnicos da medida, como o tipo de exame que deverá fazer parte da cobertura obrigatória e as Diretrizes de Utilização (DUTs) que serão necessárias para adequação aos protocolos do Ministério da Saúde e prazos necessários para que a medida seja implementada”, apontou a agência.

A agência ressaltou que o tratamento aos pacientes diagnosticados com o Covid-19 já é direito de quem tem plano de saúde, de acordo com a segmentação de seus planos (ambulatorial ou hospitalar).

Fonte: G1
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Planos de saúde ainda não cobrem gastos com teste do novo coronavírus no Brasil

SÃO PAULO – Com o avanço da Covid-19 no país, alguns laboratórios brasileiros já disponibilizam seus testes para a doença. Mas, por ora, quem quiser ser testado na rede privada terá de pagar do próprio bolso, mesmo que possua plano de saúde.

Isso porque o exame de detecção do novo coronavírus ainda não consta no rol de obrigatoriedade da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – órgão responsável por fiscalizar o setor de planos de saúde no Brasil.

Os laboratórios do Grupo Dasa, Grupo Fleury, Alliar, Hermes Pardini e Sabin afirmaram que estão cobrando o preço de custo dos hospitais parceiros (que varia entre R$ 160 e R$ 350), já que se trata de uma situação crítica de saúde pública. Mas o preço pago pelo paciente é definido pelo hospital.

Segundo relatos de médicos e pacientes, em São Paulo os valores partem de R$ 230, mas atendimentos diferenciados levam a preços mais altos.

Alliar, Dasa, Hermes Pardini e Sabin também estão realizando o exame em domicílio, por exemplo. Segundo Emerson Gasparetto, vice-presidente da área médica da Dasa, tal medida é fundamental para reduzir o risco de contágio.

“A letalidade do Coronavírus não é considerada muito alta, mas o vírus tem rápida capacidade de contágio. Por isso, impedir a propagação é uma estratégia fundamental para evitarmos o cenário epidêmico”, afirmou Gasparetto.

Como qualquer novidade sobre o novo coronavírus é tratada como urgência de saúde pública, se algum laboratório particular realizar o teste e detectar um caso positivo, é de obrigação da instituição seguir o procedimento padrão de notificar o Ministério da Saúde imediatamente e mandar a contraprova para algum laboratório de referência da rede pública.

Setor público

Quatro laboratórios de referência no país já estão realizando os testes pelo SUS, segundo informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do Ministério da Saúde.

Os responsáveis no sudeste são o Instituto Adolfo Lutz, em São Paulo, e a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), no Rio de Janeiro. No Norte, o Instituto Evandro Chagas, no Pará, é o responsável por realizar o exame, e no centro-oeste a função fica a cargo do Laboratório Central de Goiás.

Para realizar os exames por todo o Brasil, o Ministério da Saúde encomendou à Fiocruz o desenvolvimento e a produção de kits para diagnóstico laboratorial destinados a atender a rede de laboratórios públicos de todo o país. Os kits foram desenvolvidos pelos Institutos de Tecnologia em Imunobiológicos (Bio-Manguinhos/Fiocruz) e de Biologia Molecular do Paraná (IBMP).

“O kit nacional reforça e qualifica a capacidade já demonstrada pelo Ministério e pelo SUS na resposta à emergência global. São ações estratégicas de Estado”, explica Maurício Zuma, diretor do Bio-Manguinhos/Fiocruz”

Ainda segundo orientação da pasta, a Fiocruz também atuará no processo de descentralização e expansão da capacidade laboratorial para realização dos testes de detecção do novo coronavírus, o que inclui não apenas o desenvolvimento e a produção, mas também a capacitação de laboratórios públicos presentes em diversos estados.

“Além de expandirmos a capacidade de diagnóstico para várias partes do país, vamos agilizar ainda mais o tempo de resposta ao paciente, uma vez que os laboratórios poderão testar Influenza [vírus da gripe comum] e o novo coronavírus, fazendo um diagnóstico diferencial”, comenta Marco Krieger, vice-presidente de Produção e Inovação em Saúde da rede.

O teste

Por se tratar de uma infecção respiratória, o diagnóstico do novo coronavírus é feito a partir de uma amostra de raspado de nasofaringe, isto é, material obtido da mucosa do fundo do nariz com uma haste flexível. Também serão aceitos outros materiais do trato respiratório.

Após a coleta, o material é enviado para uma análise na área de biologia molecular. A média é que o resultado saia em até 72 horas.

A recomendação do Ministério da Saúde é que os médicos primeiro avaliem o quadro clínico do paciente para depois checar se o teste deve ser realizado. Ou seja, o exame não é indicado a toda a população.

“O paciente precisa ter pedido médico e apresentar critérios clínicos”, explica Alberto Chebabo, infectologista do Grupo Dasa.

A realização dos testes segue os critérios epidemiológicos do Ministério da Saúde, ou seja, é recomendada apenas para pessoas com febre associada a um sintoma respiratório, como tosse ou dificuldade para respirar e que tenham histórico de viagem à uma área com transmissão local do vírus ou contato próximo com caso suspeito ou confirmado, nos 14 dias que antecederam o início dos sintomas.

Segundo o último relatório do Ministério da Saúde divulgado na segunda (9), o Brasil já possui 25 casos confirmados e 930 suspeitos.

Filantropia

Nessa segunda-feira (9), a Bill & Melinda Gates Foundation, fundação filantrópica fundada por Bill Gates e sua esposa, anunciou que irá financiar um novo tipo de testes para o novo coronavírus que pode ser realizado em casa.

Segundo a fundação, aqueles que suspeitarem que estão infectados poderão receber o teste após responder um questionário online sobre sintomas característicos da doença e a presença recente em países com o grau de contágio elevado.

O laboratório envia por correspondência um kit contendo o material de coleta e um manual de manuseia do equipamento. Após a coleta, é necessário devolver o kit para análise e, 48h depois, o resultado é enviado por e-mail.

Segundo informações do projeto, o laboratório da fundação será capaz de realizar cerca de 400 testes por dia. Por enquanto, o protótipo do kit está nas fases finais de desenvolvimento. Na fase inicial do projeto, o teste da fundação será realizado apenas na região de Seattle, EUA – uma das áreas mais afetadas do país.

Fonte: Info Money
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Decisão do STJ: Plano de saúde não é obrigado a pagar procedimento fora do rol da ANS

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu, por unanimidade, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é meramente exemplificativo, portanto, os procedimentos que não constam na referida lista não têm cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.

No acórdão, o relator, ministro Luis Felipe Salomão, consignou que “o rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.”

A partir do momento em que o Judiciário afasta a lei dos planos e supervaloriza a questão da abusividade dos contratos das operadoras, sem maiores explicações sobre temas específicos, a economia responde ao fato e os cidadãos são os maiores prejudicados por isso.

Neste sentido, o STJ adotou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos, previstos na Resolução Normativa 428/2017, não é meramente exemplificativo, tratando-se de um mínimo obrigatório para as operadoras de planos de saúde. Com essa posição, o colegiado negou o recurso de uma segurada que pretendia que o plano cobrisse tratamento não incluído na lista da agência reguladora.

Equilíbrio econômico

Para a agência reguladora, considerar de caráter apenas exemplificativo o rol de procedimentos previstos em seu regulamento põe em risco o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar, em razão do efeito cascata de pretensões similares à do recurso, trazendo risco à segurança jurídica.

O rol de procedimentos foi considerado pelo STJ como taxativo e não meramente exemplificativo e, nessa diferença, reside todo o apreço que o tribunal demonstrou pela boa técnica atuarial que deve embasar as atividades de seguro em qualquer ramo de operação.

O cálculo atuarial para fixação dos valores do fundo mutual de onde sairão os valores necessários para custeio das consequências dos riscos ocorridos durante a vigência do contrato, é organizado a partir de riscos predeterminados, anteriores ao início de vigência do contrato.

Segundo o entendimento, se o rol de procedimentos dos planos de saúde tiver caráter exemplificativo, não haverá segurança para que os cálculos de provisão dos fundos mutuais sejam realizados e, a consequência imediata dessa ausência de previsão é a possibilidade real dos fundos se tornarem insolventes, ou seja, não contabilizarem os recursos necessários para as despesas de saúde necessárias para o atendimento dos usuários.

Dessa forma, ser segurado é ser parte de um fundo mutual composto por outras pessoas, expostas a riscos semelhantes entre si. O usuário tem o direito de utilizar os recursos da forma como prevista na lei e no contrato, porém tem o dever de respeitar os limites de utilização de cada um. O rol de procedimentos da ANS é um desses limites, embora seja um limite flexível porque é atualizado a cada dois anos.

Fonte: A Tribuna Mato Grosso
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STJ vai definir prorrogação de plano para trabalhador em tratamento

A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça vai decidir, sob o rito dos recursos repetitivos, sobre a possibilidade de prorrogação de plano de saúde para trabalhador que exige tratamento constante.

Repetitivo discute prorrogação de plano de saúde para trabalhador que exige tratamento constanteR

A questão envolve o parágrafo 1º do artigo 30 da Lei 9.656/1998, que assegura ao trabalhador — nos casos de rescisão do contrato de trabalho sem justa causa — o direito de se manter como beneficiário do plano, nas mesmas condições de cobertura assistencial, desde que assuma o pagamento integral do serviço de saúde, pelo prazo máximo de 24 meses.  

“O quadro retratado mostra que se debaterá sobre o real direito personalíssimo à vida, que não deve sofrer limitações”, disse o ministro Moura Ribeiro, relator. Ao afetar dois recursos para decidir a questão, o colegiado decidiu não suspender a tramitação dos processos com a mesma controvérsia, por entender que a paralisação, por até um ano, poderia acarretar efeito diverso da celeridade e da segurança jurídica buscadas pelo regime dos recursos repetitivos.

Em um dos recursos representativo da controvérsia, uma operadora de plano de saúde recorreu de decisão que manteve um homem como beneficiário, após transcorridos 24 meses da rescisão do seu contrato de trabalho, em razão de ele estar em tratamento de doença grave. Para a empresa, mesmo nesses casos, deve ser observado o limite de tempo previsto na lei.

O relator ressaltou a importância do tema, diante da multiplicidade de recursos sobre a mesma questão jurídica e a necessidade de se evitarem decisões divergentes. Ele lembrou que a jurisprudência do STJ já reconheceu que a resilição unilateral pela operadora de plano de saúde, mediante prévia notificação, “não obstante seja em regra válida, revela-se abusiva quando realizada durante o tratamento médico que possibilite a sobrevivência ou a manutenção da incolumidade física do beneficiário”. Com informações da assessoria de imprensa do STJ.

REsp 1.836.823
REsp 1.839.703

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Plano de saúde deve fornecer nova prótese a paciente amputado após acidente de moto

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em decisão unânime, negou provimento ao recurso especial de uma operadora de plano de saúde que não quis pagar pela substituição de prótese para um paciente amputado. De acordo com o colegiado, a negativa do plano é abusiva, pois foi documentado por laudo médico que a necessidade da nova prótese é decorrente do ato cirúrgico anterior.

De acordo com o relatório médico, a primeira prótese não se mostrou adequada para o restabelecimento do paciente e pode até mesmo provocar uma nova amputação.

Após um acidente de moto, o paciente teve a perna esquerda amputada, na altura da coxa, e precisou colocar uma prótese mecânica. O dispositivo deveria ajudá-lo na locomoção, mas, depois de algum tempo, começou a trazer problemas, como dores intensas e escaras – com o risco de exigir nova intervenção cirúrgica, inclusive.

O paciente recebeu de seu médico a indicação de troca da prótese por outra mais adequada, no valor de R$ 170 mil, que atenderia melhor suas necessidades, mas a operadora do plano se negou a pagar pela substituição, alegando que o procedimento não estava relacionado ao ato cirúrgico, nem previsto no contrato.

O Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou a sentença que determinou o fornecimento da prótese.

Finalidade do contrato
A relatora do recurso da operadora na Terceira Turma, ministra Nancy Andrighi, destacou que a questão discutida nos autos envolve a aplicação do artigo 10, inciso VII, da Lei dos Planos de Saúde, o qual exclui do plano de referência o fornecimento de próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Apesar de reconhecer a existência de precedentes no STJ com uma interpretação restritiva do que seria a prótese ligada ao ato cirúrgico, a ministra assinalou que a solução do caso deve levar em conta a finalidade do contrato de assistência à saúde.

Para ela, se é verdade que o sistema privado de saúde suplementar depende do equilíbrio econômico-financeiro dos planos, não menos importante é o próprio objeto contratual, ou seja, a prestação continuada de serviços ou a cobertura de custos “com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde” – como previsto no artigo 1º, I, da Lei 9.656/1998.

Além disso – acrescentou a relatora –, é o médico, e não a operadora do plano, quem deve indicar o melhor tratamento para o paciente.

Expectativa legítima
Nancy Andrighi afirmou que “é legítima a expectativa do consumidor de que, uma vez prevista no contrato a cobertura para determinada patologia, nela esteja incluído o custeio dos materiais e instrumentos necessários à efetiva realização do tratamento prescrito”.

Em seu voto, a ministra ressaltou a conclusão dos profissionais de saúde de que a prótese não possui fins estéticos, mas funcionais, e permitirá melhorar a qualidade de vida do paciente.

“Como a primeira prótese não é mais adequada para o restabelecimento da amputação sofrida pelo recorrido, o fornecimento de outra prótese, de acordo com a indicação de laudo médico, que atenda o estado de saúde do consumidor, está inserido, por decorrência natural, no ato cirúrgico de sua amputação”, declarou a relatora.

Fonte: AASP