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2 semanas ago · · 0 comments

Plano de saúde deve pagar mastectomia de transexual, decide TJ-SP

Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento. Com esse entendimento, a 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que um plano de saúde pague a cirurgia de mastectomia bilateral (retirada das mamas) de um homem transexual.

O procedimento foi recomendado por médicos credenciados ao plano como um tratamento complementar após o paciente passar por uma cirurgia bariátrica.

No voto, a relatora, desembargadora Silvia Espósito Martinez, citou precedentes do próprio TJ-SP em que a mastectomia bilateral foi autorizada em casos de homens transexuais.

“Não haveria razão para a recusa da operadora, a qual não apresentou justificativa razoável para a conduta, mesmo porque a cirurgia não tinha fins estéticos, mas sim caráter complementar ao procedimento anterior (redução de estômago em razão de obesidade mórbida)”, afirmou.

A relatora também citou a Súmula 97 do TJ-SP por entender que comporta aplicação ao caso concreto, por analogia. A súmula diz que “não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica”.

Por fim, ela destacou que o paciente está em processo de redesignação sexual, com a comprovação de que foi “diagnosticado como homem transexual (CID F 64.0), já tendo alterado seu prenome e gênero em todos os documentos”. Em caso de descumprimento da decisão, foi arbitrada multa diária de R$ 500, limitada a R$ 15 mil.

1031359-92.2017.8.26.0506

Fonte: Consultor Jurídico
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3 semanas ago · · 0 comments

Reajuste de plano ou seguro de saúde em razão de mudança de faixa etária

Por Maria Fátima Vaquero Ramalho Leyser

Os contratos-padrão de planos de saúde são coletivos e de adesão, o que, muitas vezes, senão, em quase sua totalidade, impõem ao consumidor obrigações desproporcionais, não se podendo falar em mitigação das disposições da Legislação Consumerista. Ressalte-se, outrossim, a necessidade de equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores e igualdade nas contratações, ensejando, uma vez constatado o desequilíbrio contratual (situação de vantagem exagerada ou incompatível com a boa-fé ou a equidade), a concessão da tutela necessária e adequada à proteção dos direitos estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor; e do art. 122 do Código Civil, que veda as disposições contratuais que sujeitem o negócio jurídico ao arbítrio de uma das partes – dispositivo esse aplicável à espécie, nos termos do art. 2º, § 2º, da LINDB e do art. 7º do Código de Defesa do Consumidor:

Importante ressaltar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça já apreciou a questão relativa à incidência do Código de Defesa do Consumidor nas relações entre pessoas jurídicas, concluindo que o que deve nortear a aplicação da norma ao caso concreto é a vulnerabilidade da pessoa contratante, de modo a preservar o ideal de garantia de igualdade material entre fornecedores e consumidores[1].

Ora, como é de conhecimento geral, escasseiam os planos de saúde individuais, interessando-se as operadoras de planos de saúde e de seguro saúde mais pelos planos coletivos, que melhor lhes permitem a adequação em massa dos contratos aos seus interesses. Nesse contexto, subtrair os contratos coletivos ao alcance do CDC, ou mesmo mitigar a proteção consumerista a esses contratos, ao argumento de se tratar de contratação entre “pessoas jurídicas”, significa, na prática, excluir da proteção legal milhões de consumidores.

Não se pode perder de vista que o contrato de prestação de serviço de assistência médico-hospitalar (plano de saúde ou seguro-saúde) não é um contrato qualquer. Submete-se o consumidor, antes da aceitação pelo fornecedor, a declaração de saúde; não raro, a inspeção de saúde; e ao cumprimento de carências diversas, e agravos. Por isso, se existe uma possibilidade de aumento drástico do preço, ele deve estar rigorosamente informado sobre quanto e quando, para que tome a decisão mais adequada a seu interesse, a tempo e modo, de sorte a não ficar desassistido.

Uma vez assentada, na hipótese, a plena incidência do CDC aos planos e seguro de saúde, discute-se a validade ou não do reajuste em razão da faixa etária.

Em relação à matéria em tela, o Superior Tribunal de Justiça, em regime de recursos repetitivos, apreciou a questão, em 14/12/2016, no julgamento do Recurso Especial nº 1.568.244 RJ, de relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, nos seguintes termos:

“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.

1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998).

2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.

3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.

4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).

5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).

6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda “a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”, apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.

7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.

8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.

9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de “cláusula de barreira” com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.

12. Recurso especial não provido”

Conforme entendimento do STJ, portanto, não há abusividade nos reajustes em razão de aumento de faixa etária, desde que observados e respeitados alguns requisitos.

Outrossim, cumpre destacar a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU nº 06, de 3 de novembro de 1998, com a redação dada pela Resolução CONSU nº 15/1999, a qual, no seu artigo 1º, estatui que “para efeito do disposto no artigo 15 da Lei nº 9.656/98, as variações das contraprestações pecuniárias em razão da idade do usuário e de seus dependentes, obrigatoriamente, deverão ser estabelecidas nos contratos de planos ou seguros privados a assistência à saúde, observando-se as 07 (sete) faixas etárias discriminadas abaixo: I – 0 (zero) a 17 (dezessete) anos de idade; II – 18 (dezoito) a 29 (vinte e nove anos) anos de idade; III – 30 (trinta) a 39 (trinta e nove) anos de idade: IV – 40 (quarenta) a 49 (quarenta e nove) anos de idade; V – 50 (cinquenta) a 59 (cinquenta e nove) anos de idade; VI – 60 (sessenta) a 69 (sessenta e nove) anos de idade; VII – 70 (setenta) anos de idade ou mais.

Outrossim, o parágrafo 1º do artigo 2º da referida Resolução CONSU 15/99 estabeleceu que “a variação do valor na contraprestação pecuniária não poderá atingir o usuário com mais de 60 (sessenta) anos de idade, que participa de um plano ou seguro há mais de 10 (dez) anos, conforme estabelecido na Lei nº 9.656/98.

Ademais, deve-se observar a regra geral, de acordo com a qual “o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”.

Nesse passo, o reajuste aplicado após a faixa de sessenta anos contraria a expressa vedação contida no artigo 15, parágrafo 3º do Estatuto do Idoso, que dispõe que “é vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”.

Nesta mesma direção, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo editou a Súmula 91: “ainda que a avença tenha sido firmada antes da sua vigência, é descabido, nos termos do disposto no art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o reajuste da mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária”.

Ademais, este Egrégio Tribunal de Justiça já decidiu:

“Plano de Saúde. Sul América. Ação revisional de contrato. Aplicação do Estatuto do Idoso, independentemente de o contrato ser firmado anteriormente. Posicionamento do E. STJ e inteligência da Súmula nº 91 deste E. Tribunal. Vedação ao aumento por faixa etária, nos termos do parágrafo único do artigo 15 da Lei nº 9.656/98. Prescrição decenal, considerando lacuna na Lei nº 7.347/85 e no CDC”[2].

“Apelação. Plano de Saúde. Declaratória de Nulidade de Cláusulas Contratuais c.c. Devolução de Valores Pagos. Reajustes reputados abusivos pelo autor. Reajustes em razão de mudança de faixa etária. Beneficiário com idade superior a 60 anos. Procedência da ação. Preliminar de prescrição. Aplicação do art. 205 do C.C. e não da prescrição ânua do art. 206, § 1º, II, alínea b do mesmo diploma. Preliminar rejeitada. Mérito. Aumento de mensalidade a partir dos 60 anos, após o advento do Estatuto do Idoso. Impossibilidade. Abusividade de cláusulas bem apreciada. Contrato firmado antes das Leis 9.656/98 e 10.741/03, mas que deve observar seus ditames (Súmula 91 e 100 do TJSP). Aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde (súmula 469 do STJ) que impõe proteção aos consumidores e aos idosos, ante sua vulnerabilidade. Aumento abusivo por força do CDC. (regras do CDC que encerram questão de ordem pública). Impossibilidade de se transigir. Restituição de todas as prestações pagas indevidamente nos termos da sentença. Recurso improvido”[3].

Assim sendo, é nula a cláusula contratual em plano ou seguro de saúde, que estipula o reajuste da prestação, em razão do aumento de faixa etária após 60 (sessenta) anos, cabendo ao consumidor a restituição dos valores pagos a maior, de forma simples, observada a prescrição trienal.


[1]STJ, REsp nº 1.195.642 – RJ (2010/0094391-6), Relatora: Ministra: Nancy Andrighi, Recorrente: Empresa Brasileira de Telecomunicações, j. em 13.11.2012.

[2]TJSP, Apelação nº 0008371-66.2013.8.26.0011, Rel. Des. Henrique Nelson Calandra, 7ª Câmara de Direito Privado, j. 09/04/2014.

[3]TJSP, Apelação nº 0011598-67.2013; Relator(a): Silvério da Silva; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 29/10/2015; Data de registro: 29/10/2015.

Fonte: Consultor Jurídico
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Fux suspende decisão do TST sobre regras do plano de saúde dos Correios

O vice-presidente do Supremo Tribunal Federal (STF), ministro Luiz Fux, sustou os efeitos de decisão do Tribunal Superior do Trabalho que determinava à Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos (ECT) a aplicação de cláusulas de dissídio coletivo relativas ao custeio do plano de saúde de seus empregados que haviam sido suspensas por decisão do STF.

A decisão de Fux foi dada em pedido de extensão na Suspensão de Liminar (SL) 1264, informou o site do Supremo.

As cláusulas questionadas impunham aos Correios o dever de custear 70% do plano de saúde dos funcionários, estendiam a isenção de coparticipação para diversos procedimentos e excluíam da base de cálculo das mensalidades várias rubricas variáveis, além de estabelecer teto de 10% para a cobrança das mensalidades.

Em novembro, o presidente do STF, Dias Toffoli, no exame da SL 1264, suspendeu a eficácia dessas cláusulas até decisão definitiva no dissídio coletivo julgado pelo TST.

Custeio

Com a suspensão, os Correios passaram a custear até 50% do plano de saúde, conforme norma aplicável para empresas estatais federais (Resolução CGPAR 23/2018) que proíbe que a contribuição da empresa seja superior ao valor pago pelos empregados.

No entanto, o ministro Brito Pereira, do TST, entendeu que a estatal, ao estabelecer, de forma unilateral, a paridade de contribuição, impôs regras que já haviam sido rejeitadas pelo tribunal trabalhista.

Em seu entendimento, a estatal extrapolou seus poderes ao atribuir nova redação à cláusula.

No pedido de extensão, a ECT sustentou que, por via transversa, o TST tornou inócua a decisão do presidente do Supremo e “acabou por renovar a lesão à ordem econômica e administrativa”.

Vácuo normativo

Em sua decisão, Fux, atuando no exercício da Presidência do Tribunal, observou que Toffoli, ao deferir a cautelar, acolheu a alegação dos Correios de possível lesão à ordem econômica.

Para Fux, “diante do vácuo normativo decorrente da suspensão dos efeitos das cláusulas, é lícito que a estatal edite ato provisório para implementar um regime de custeio do plano de saúde de seus empregados até o julgamento final do dissídio coletivo de greve”.

Fonte: IstoéDinheiro
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STJ volta a afetar tema do reajuste etário nos planos de saúde

Por Guilherme Henrique Lima Reinig e Viviane Isabel Daniel Speck de Souza

O STJ, em julgamento pelo rito dos recursos repetitivos (Tema 952), acolheu a tese da validade do reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário, “desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas a normas expedidas pelo órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”.[1]

Desde então discute-se a aplicabilidade da tese aos planos coletivos.

Nesse sentido, em junho de 2019, a Corte afetou o problema ao rito do artigo 1.036 do CPC, indicando duas questões: (a) a validade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária; e (b) o ônus da prova da base atuarial do reajuste.[2]

O relator do acórdão, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, designou audiência pública, que será realizada no dia 10 de fevereiro de 2020. A discussão é de grande importância prática dada a multiplicidade de demandas a respeito do assunto. Com efeito, nos últimos anos houve redução da oferta de planos individuais e familiares comparativamente aos coletivos, em razão principalmente do maior controle dos seus reajustes anuais pela ANS. Fala-se, até mesmo, de um aumento do número de planos de saúde “falsos coletivos”, conforme recente pesquisa publicada pelo Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP.[3]

Segundo dados disponibilizados pelo citado estudo, atualmente cerca de 9 milhões de pessoas são afetadas por reajustes de planos individuais e familiares, enquanto o reajuste de planos coletivos empresariais afeta 32,7 milhões. Portanto, os dados demonstram que a decisão do STJ no ProAfR no REsp 1715798/RS terá repercussões práticas ainda maiores do que a Tese 952. Daí a importância da audiência a ser realizada no próximo dia 10.

Nesse contexto, é necessário destacar alguns aspectos.

O primeiro deles diz respeito às espécies de “reajustes”.

De acordo com Cristiano Heineck Schmitt, há três hipóteses de reajuste: a atualização decorrente da variação dos custos assistenciais; a reavaliação do plano, designada como revisão técnica; e a mudança de faixa etária.[4] Segundo o sítio eletrônico da ANS, estão suspensas as regras sobre a revisão técnica, que consiste numa exceção destinada a um determinado plano de saúde que esteja em desequilíbrio econômico-financeiro, ameaçando a continuidade dos serviços.[5] A atualização decorrente da variação de custos assistenciais está disciplinada na Resolução Normativa 171/08 da ANS. Sua finalidade é readequar, anualmente, o equilíbrio financeiro e econômico dos contratos tendo em vista a elevação dos custos médicos e hospitalares. Portanto, ela não se confunde com a elevação do prêmio em razão de mudança de faixa etária, que está prevista no art. 15 da Lei 9.656/1998, com redação alterada pela MP 2.177-44/2001:

Artigo 15.  A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E.

Parágrafo único.  É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º, ou sucessores, há mais de dez anos”.

Quanto às faixas etárias, atualmente são dez, o que visa a atender ao artigo 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, segundo o qual “é vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade”. Elas encontram-se discriminadas no artigo 2º da RN 63/2003 da ANS, sendo que o artigo 3º da referida Resolução atribui às operadoras autonomia para fixar os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária. Ou seja, em princípio não é a ANS ou qualquer outra entidade estatal que fixa os percentuais de reajuste.

Entretanto, a Resolução impõe três condições para o reajuste. A primeira delas é não ser o valor fixado para a última faixa superior a seis vezes o montante da primeira faixa etária. A segunda condição consiste na limitação da variação acumulada entre a sétima e a décima faixas, que não ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. Dessa forma, a resolução objetiva limitar desequilíbrios na proporção de reajuste, evitando que se concentrem exclusiva ou predominantemente nas últimas faixas etárias. Por fim, a derradeira condição é a vedação de variações em percentuais negativos, por mudança de faixa etária.

Quanto à jurisprudência, firmou-se o entendimento pela possibilidade de controle da abusividade do reajuste por faixa etária. Para o STJ, a simples mudança de faixa etária não justifica, por si, a elevação da mensalidade, devendo haver “lastro atuarial”.[6] Essa orientação já era adotada por algumas cortes estaduais. Nesse sentido, o TJ-SC já decidiu que “a razoabilidade do reajuste por faixa etária demanda comprovação, por meio de cálculos, demonstrativos, planilhas e congêneres, de que o aumento operado guarda proporção com o incremento da demanda por serviços de saúde impostos pelo avanço da idade”.[7]

Uma das dúvidas que se coloca diz respeito ao ônus da prova quanto à referida “base atuarial”. O STJ deverá estabelecer um critério quanto ao problema. A jurisprudência do TJ-SC é no sentido da atribuição do ônus da prova às operadoras. No julgamento da Apelação Cível n. 0000211-54-2015.8.24.0038, de relatoria do desembargador Saul Steil, foi afirmado que “a operadora deve demonstrar de forma detalhada os critérios e fórmulas matemáticas, financeiras ou atuariais utilizados para aplicação de determinado percentual, bem como deve comprovar os dados sobre os quais embasou estes cálculos a fim de que se possa aferir sua efetiva proporcionalidade”.[8]

Espera-se que o STJ siga o exemplo da corte catarinense. A atribuição do ônus da prova à operadora é uma consequência lógica da própria solução material já ratificada pelo STJ.

O reajuste por faixa etária somente é legítimo se justificado em “base atuarial”. Logo, a decisão da operadora no sentido de estabelecer percentuais de aumento deve ser precedida de estudos e análises devidamente documentados, sendo, portanto, mais fácil a ela demonstrar a racionalidade dos índices do que ao consumidor, o contrário.

Nesse sentido, deve ser lembrada a lição de Claudia  Lima Marques quanto à especial vulnerabilidade dos contratantes de planos de saúde[9] seja por força da aplicação do CDC (art. 6º, VIII), seja por conta da regra do artigo 373, § 1º, do CPC, haja vista a inaplicabilidade da norma consumerista aos planos de saúde de autogestão, consoante entendimento sedimentado na Súmula nº 608 do STJ. A compreensão da lógica atuarial dos reajustes exige profundo conhecimento técnico e especializado, esperando-se das operadoras que, mesmo antes do ajuizamento de eventuais ações, já disponham dos estudos indispensáveis para comprovar o seu direito.

Por fim, o STJ deverá analisar a aplicabilidade da Tema 952 aos contratos coletivos.

O fundamento legal da distinção encontra-se no artigo 16, VII, da Lei 9.656/1998, que indica serem três os regimes ou tipos de contratação dos planos privado de assistência à saúde: a) o individual ou familiar; b) o coletivo empresarial; e c) o coletivo por adesão. Os citados regimes são regulamentados na RN 19/2009 da ANS.

Nas palavras de Nelson Nery Junior, há “diferenças fáticas que norteiam cada uma das modalidades de regime de contratação”.[10] A explicação, segundo o autor, reside no modo de contratação, o que se refletiria em diferentes níveis de desequilíbrio e vulnerabilidade. Enquanto as negociações de contratos individuais ou familiares dá-se diretamente entre os beneficiários e as operadoras, nas modalidades coletivas as negociações realizam-se mediatamente, por intermédio de uma pessoa jurídica, podendo envolver uma quantidade expressiva de beneficiários. Por isso, haveria um “evidente desequilíbrio e vulnerabilidade” na primeira modalidade, exigindo-se, portanto, um tratamento diferenciado, enquanto nas modalidades coletivas a relação negocial seria resultado de negociação “mais equânime e equilibrada e em condições superiores às que se submetem as contratações individuais e familiares”.[11]

Sem embargo da eventual relevância desta distinção para outros problemas, como o do reajuste anual para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro dos planos, em princípio não há razão para diferenciação no que diz respeito aos aumentos por faixas etárias. Desde que haja “lastro atuarial”, e observadas as normas da ANS, a cláusula é válida e os percentuais legítimos.

Nesse contexto, o controle judicial quanto a abusos se realizaria da mesma forma para ambos os regimes, o individual ou familiar e o coletivo. A intermediação por um estipulante não altera a lógica da disciplina legal e jurisprudencial. Não haveria nos planos coletivos um maior limite “discriminatório” para as faixas etárias. Em todo e qualquer caso, os critérios e os índices de aumento devem encontrar fundamento na lógica atuarial, respeitados os limites estabelecidos pela regulamentação da ANS.

A jurisprudência do TJSP trilhou esse caminho, considerando “válido, em tese, o reajuste por mudança de faixa etária aos 59 (cinquenta e nove) anos de idade, nos contratos coletivos de saúde (empresarial ou por adesão), celebrados a partir de 01.01.2004 ou adaptados à Resolução nº 63/03, da ANS”.[12] No mesmo rumo se posicionou o TJSC que, ao examinar um contrato de plano de saúde coletivo de autogestão firmado em junho de 2006, sobre o qual devem incidir as normas da mencionada resolução, considerou que a operadora estava autorizada a “fixar percentuais de aumento da mensalidade em cada mudança de faixa etária, observada a norma vigente quando da contratação. Devem fazê-lo, porém, com razoabilidade e em atenção ao equilíbrio contratual, sendo que nada impede, portanto, a aferição acerca de eventual abusividade do reajuste aplicado no caso concreto”.[13]

O STJ encontra na jurisprudência do TJ-SP e do TJ-SC um excelente ponto de apoio para a sua futura decisão. Espera-se que o Tribunal da cidadania amplie a Tese 952 aos planos coletivos, concorrendo, assim, para uma jurisprudência estável, íntegra e coerente, conforme preceitua o artigo 926, caput, do CPC. A audiência designada para o próximo dia 10 será uma ótima oportunidade para a discussão do tema.

*Esta coluna é produzida pelos membros e convidados da Rede de Pesquisa de Direito Civil Contemporâneo (USP, Humboldt-Berlim, Coimbra, Lisboa, Porto, Roma II-Tor Vergata, Girona, UFMG, UFPR, UFRGS, UFSC, UFPE, UFF, UFC, UFMT, UFBA, UFRJ e UFAM).

[1]  STJ, REsp 1.568.244/RJ, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2ª Seção, j. 14.12.2016, DJe 19.12.2016.

[2]  STJ, ProAfR no REsp 1.715.798/RS, rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 2ª Seção, j. 04.06.2019, DJe 10.06.2019.

[3] GEPS – GRUPO DE ESTUDOS SOBRE PLANOS DE SAÚDE. Planos de saúde “falsos coletivos”: crescimento do mercado e reajuste de preços (2014-2019). Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP, agosto de 2019. Disponível em: https://sites.usp.br/geps/download/209/. Acesso em: 24 jan. 2020.

[4] SCHMITT, Cristiano Heineck. Cláusulas abusivas em contratos de planos e de seguros de assistência privada à saúde. Revista de Direito do Consumidor, v. 75, p. 124-146, jul.-set. 2010 [versão eletrônica].

[5] Informação disponível em: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/reajustes-de-mensalidade/revisao-tecnica. Acesso em: 24 jan. 2020.

[6] STJ, AgInt nos EDcl no Ag em REsp 1.073.880/SP, rel. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 13/06/2017, DJe 19.06.2017.

[7] TJSC, Ap. Cív. 0335806-23.2014.8.24.0023, rel. Des. Luiz Felipe Schuch, 4ª C. de Dir. Civil, j. 10.10.2019.

[8] TJSC, Apelação Cível n. 0000211-54.2015.8.24.0038, de Joinville, rel. Des. Saul Steil, Terceira Câmara de Direito Civil, j. 03.07.2018.

[9] Contratos no código de defesa do consumidor: o novo regime das relações contratuais, 9 ed. São Paulo: Thomson Reuters Brasil, 2019, p. 565.

[10] NERY JUNIOR, Nelson. Diferenciação entre seguro individual e coletivo por adesão – legalidade da cláusula de reajuste. In: Soluções práticas de direito. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2014. v. 2 [versão eletrônica].

[11] Ibidem, p. 6.

[12] TJSP, IRDR n. 0043940-25.2017.8.26.0000, rel. Des. Grava Brazil, Turma Especial – Privado 1, j. 07/11/2018.

[13] TJSC, Ap. Cív. 0036635-37.2011.8.24.0038, rel. Des. André Carvalho, 6ª Câm. de Dir. Civil, j. 17.09.2019.

Fonte: Consultor Jurídico
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STF suspende decisão do TST sobre plano de saúde dos Correios

A decisão do Tribunal Superior do Trabalho que suspendia uma liminar concedida pelo Supremo Tribunal Federal em um caso de dissídio de greve dos Correios caiu. Nesta quinta-feira (23/1), o ministro Luiz Fux, vice-presidente do STF, sustou os efeitos da decisão até o trânsito em julgado do dissídio coletivo de greve.

A questão envolve o plano de saúde dos funcionários da Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos (ECT). Em outubro, a Seção de Dissídios Coletivos do TST havia definido que a estatal arcaria com os custos dos planos de saúde na proporção de 70%, enquanto os titulares pagariam os 30% restantes.

Em novembro, no entanto, o ministro Dias Toffoli deu uma liminar suspendendo a decisão do TST, por entender que ela havia ultrapassado os limites do poder normativo da Justiça do Trabalho. Assim, a coparticipação no plano de saúde passou a ser distribuída igualmente entre a empresa e os funcionários (50% para cada).

Na semana passada, o presidente do TST, ministro João Batista Brito Pereira, decidiu, também por meio de liminar, suspender a liminar de Toffoli e voltar à proporção de cobrança inicial, de 70% para empresa e 30% para empregados.

Foi essa liminar que o Supremo derrubou, agora com efeitos até o trânsito em julgado do dissídio de greve.

Fonte: Consultor Jurídico
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Planos de saúde: STJ vai discutir validade de reajuste por faixa etária em contratos coletivos

RIO – O Superior Tribunal de Justiça (STJ) começará, no dia 10 de fevereiro, a discutir a validade da cláusula de contrato que trata do reajuste por faixa etária em planos de saúde coletivos, hoje com cerca de 38 milhões de usuários no país, o que representa 80,8% do total dos beneficiários da assistência privada. A Corte marcou uma audiência pública para iniciar o debate. Por isso, como depois vai julgar um recurso repetitivo sobre o mérito da questão, que valerá para todo o país, o STJ já determinou a suspensão de todos os processos pendentes que versam sobre o tema em diferentes instâncias judiciais.

Além da aplicação de um reajuste anual, os planos de saúde individuais e coletivos também são autorizados a praticar um aumento de acordo com a mudança de faixa etária do usuário. Ele acompanha a variação da idade do beneficiário e só pode ser aplicado nas faixas autorizadas. É previsto, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), porque “quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização de serviços dessa natureza”.

O aumento dos planos de saúde por faixa etária é uma das principais reclamações de usuários, principalmente os idosos, que já pagam mais caro por utilizarem os serviços médicos com mais frequência. Por outro lado, as operadoras alegam que o alto custo de procedimentos oferecidos por hospitais e médicos justifica os reajustes.

Rafael Robba, advogado especializado em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva Advogados, é um dos autores de um processo analisado pelo STJ que questiona o reajuste por faixa etária:

— O idoso está sendo onerado duas vezes pela aplicação do mecanismo que aumenta o preço do plano pelo uso.

Fonte: O Globo
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Plano de saúde é condenado por antecipar cancelamento de contrato

Nesta terça-feira (21) o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios condenou a Central Nacional Unimed – Cooperativa Central a indenizar dois beneficiários por ter cancelado o contrato de prestação de serviço do plano de saúde 40 dias antes do previsto. O cancelamento ocorreu sem aviso prévio. A decisão é da juíza da 20ª Vara Cível de Brasília. 

Constam nos autos que o autor e seu filho eram beneficiários de plano de saúde coletivo da ré e administrado pela IBBCA. Em julho de 2019, eles foram excluídos do plano sem aviso prévio e 40 dias antes do período previsto para o término do contrato. O autor conta que só tomou conhecimento após entrar em contato com a ré para solicitar o boleto de pagamento. Ele relata ainda que, por conta do cancelamento antecipado, o filho perdeu vaga na clínica onde realizava acompanhamento continuado.

Em sua defesa, o plano de saúde afirma que se limita a fornecer os serviços médicos aos beneficiários e que a exclusão dos autores decorreu da conduta da administradora. A ré alega que informou previamente à administradora acerca da data da rescisão do contrato e que, ao fazer isso, ofereceu plano de saúde individual/familiar, conforme determinação da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Ao decidir, a magistrada destacou que conforme resolução normativa da ANS, há possibilidade de rescisão imotivada dos contratos de planos de saúde coletivos desde que tenham sidos respeitadas a vigência mínima de 12 meses e a prévia notificação aos beneficiários com antecedência mínima de 60 dias do término da cobertura. No caso em analise, a julgadora reforçou que a ré não cumpriu a exigência legal da prévia notificação dos autores.

“Consta a notificação da rescisão contratual referente à administradora do plano de seguro. No entanto, não há prova bastante hábil a demonstrar a notificação prévia dos autores, os quais, indubitavelmente, representam a parte vulnerável da relação de consumo”, pontua. Para a julgadora, o cancelamento indevido configura hipótese de abalo de ordem moral, o que gera o dever de indenizar.

Dessa forma, o plano de saúde foi condenado a pagar ao autor e ao seu filho a quantia de R$ 10 mil, sendo R$ 5 mil para cada, a título de indenização por danos morais.

Fonte: Jornal de Brasília
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Gastos das famílias brasileiras com plano de saúde em 2019 foi 8,24% maior do que no ano passado

Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a inflação acumulada pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo foi de 4,31% em 2019. Além disso, o órgão informa que as famílias gastaram 8,24% a mais em 2019 com planos de saúde, o que equivale a uma contribuição de 0,34 ponto percentual sobre o valor total da inflação.

O que ocasionou a alta?

Uma das causas para o aumento dos gastos com planos de saúde é a autorização — advinda da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — do reajuste de até 7,35% nos preços das mensalidades dos convênios individuais de saúde, segundo o próprio IBGE.

De acordo com o Instituto, a correção trouxe como consequência um maior gasto com Saúde e cuidados pessoais, marcando uma alta de 5,41% em tais gastos em 2019, o equivalente a 0,65 ponto percentual do IPCA do ano passado.

O maior vilão da inflação em 2019

Com avanço de 6,37% e contribuição de 1,57 ponto percentual no ano, o grupo de alimentação e bebidas ganhou a posição de maior vilão da inflação em 2019.

Conforme publicado pela Istoé Dinheiro, o analista de Sistema de Índice de Preços do IBGE, André Almeida, informou que a safra recorde de grãos foi responsável pela conservação dos preços da alimentação no domicílio com deflação no período de maio a outubro do ano passado.

“A oferta ao longo do ano fez com que alguns itens tivessem queda de preços”, disse Almeida.

O desempenho de outros setores

O setor de transportes teve um aumento de custo de 3,57% em 2019, o que equivale a uma contribuição de 15,31%.

As despesas foram puxadas por aumentos no ônibus urbano (6,64%) e na gasolina (4,03%), ambos com impacto de 4,71% no IPCA, consoante a Istoé Dinheiro.

Além do transporte, os custos com habitação tiveram uma alta de 3,90%, equivalente a 0,62 ponto percentual da inflação do ano anterior.

Vale destacar, ainda, que 0,19 ponto percentual dos custos com habitação é relativo somente a energia elétrica, que acumulou uma alta de 5% no ano.

Fonte: Portal Eu Quero Investir
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TJSP condena Bradesco Saúde a custear cirurgia de transgenitalização

A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) condenou a Bradesco Saúde a custear totalmente os procedimentos de emasculação, orquiectomia unilateral e neovagina, todos destinados à cirurgia de  transgenitalização de uma mulher transgênero.

Além disso, a empresa também foi condenada a pagar uma indenização de R$ 10.000 por danos morais diante da negativa de custear o tratamento.

A Bradesco Saúde alegava: ausência de demonstração nos autos de que a cirurgia seria imprescindível, que não havia previsão contratual do procedimento, que não é obrigatória a cobertura da operação de transgenitalização, já que ela está excluída do rol de procedimentos da ANS, e que o reembolso deveria se dar nos termos estabelecidos na apólice.

Nem o juiz de primeiro grau nem os desembargadores concordaram com a empresa. O relatório psicológico apontou que a autora da ação “apresenta diagnóstico de “Disforia de Gênero, conforme os critérios do DSM-V (TR-2013) e o diagnóstico de Incongruência de Gênero em adulto, de acordo com os critérios do CID-11 (TR-2018), sendo evidente o constrangimento sofrido pelo requerente em razão da desconformidade entre o sexo biológico e o sexo psicológico e social”.

Segundo o relator do caso, Luiz Antonio de Godoy, a autora se vê como mulher e se apresenta socialmente como tal, de maneira que “a restrição imposta pela ré inviabiliza o próprio objeto da avença, cuja finalidade é garantir a assistência à saúde, em evidente afronta aos princípios da boa-fé e da função social do contrato celebrado”.

O magistrado citou a súmula 102 do TJSP que prevê: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Para o desembargador, é necessário reconhecer a abusividade da negativa de cobertura do tratamento de que necessita o autor, “determinando-se o custeio das despesas médicas e hospitalares atinentes ao referido tratamento, nos termos estabelecidos na sentença, vez que, se assim não fosse, restaria caracterizada grave afronta aos princípios da boa-fé e da função social do contrato celebrado, o que não seria admissível”.

Quanto aos danos morais, a 1ª Câmara de Direito Privado teve um entendimento diferente do juiz singular. Para os desembargadores, trata-se de um caso de dano moral in re ipsa, ou seja, que decorre do próprio fato e não demanda prova do prejuízo.

Na verdade, escreve o relator Godoy, trata-se “de uma das poucas hipóteses em que o descumprimento de um contrato permite o reconhecimento do dano moral indenizável. In casu, é até mesmo difícil mensurar o grau de desespero (fato absolutamente inegável, por ser da natureza humana) enfrentado”, “ante a indevida recusa da ré de autorizar a realização do procedimento cirúrgico de transgenitalização”.

Recentemente, a 4ª Turma do STJ decidiu de forma diametralmente oposta, revertendo posicionamento histórico e pacificado sobre os limites de cobertura para planos de saúde.

Os ministros decidiram que o rol de procedimentos é taxativo, não exemplificativo, e não basta apenas a indicação médica para cobertura de cirurgias não previstas. Com isso, a Bradesco Saúde pode recorrer da decisão do TJSP ao STJ.

Procurada, a Bradesco Saúde informou que “não comenta casos levados à apreciação do poder Judiciário”. O processo tramita em segredo de Justiça com o número 1044172-74.2018.8.26.0100.

Fonte: Jota

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Permanência em plano coletivo após desligamento

A questão é recorrente na Corte e vem sendo discutida no âmbito de diversos processos que chegam ao STJ. Dois julgamentos se destacam neste último semestre firmando jurisprudência relacionada ao caso de ex-empregados e sua permanência ou não no plano de saúde coletivo da empresa.

No primeiro deles, julgado na 4ª Turma, o entendimento dos ministros foi de que o funcionário que contribuiu com o pagamento de mensalidades quando estava empregado tem o direito de continuar no plano coletivo. O caso foi julgado no REsp 1710369/SP, que discutiu a comprovação do vínculo empregatício, quando o funcionário contribuiu diretamente com o pagamento do plano. 

O vínculo empregatício é requisito previsto nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98, dos planos de saúde. Segundo os dispositivos, ao consumidor que contribuir com o plano coletivo, decorrente de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento da parte anteriormente paga pela empresa.

Porém, caso o empregador cancele o plano de saúde coletivo, o ex-empregado perde o direito de permanência nele. Esse foi o entendimento do segundo caso, julgado na 3ª Turma, no REsp 1736898/RS. 

Fonte: Jota