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14 horas ago · · 0 comments

Justiça decide que clientes de plano de saúde podem pedir reembolso de lentes usadas em cirurgia de catarata

RIO – A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser abusiva uma cláusula em contratos antigos de planos de saúde – anteriores à Lei 9.656/1998 – que exclui a cobertura de lentes intraoculares em cirurgias de catarata. Com isso, os clientes da SulAmérica Companhia de Seguro Saúde que gastaram com a compra das lentes para a realização da cirurgia nos últimos cinco anos poderão pedir reembolso dos valores.

A decisão confirma acórdão do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3), após o Ministério Público Federal, a SulAmérica e a União terem apresentado recursos o questionando-a.

De acordo com o relator, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, excluir da cobertura do plano a prótese essencial para a operação de catarata impediria que os segurados que sofrem da doença restabelecessem a visão e a saúde mediante cirurgia.

Procurada, a SulAmérica afirmou que não comenta processos judiciais em andamento.

Fonte: O Globo
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3 dias ago · · 0 comments

Justiça libera plano de saúde da obrigação de arcar com fertilização in vitro

Os desembargadores da 1ª Câmara Cível do TJ/MS, por unanimidade, negaram recurso de casal contra um plano de saúde que se negou a arcar com as despesas da fertilização in vitro.

De acordo com o processo, os dois arcaram com a primeira tentativa, de R$ 30 mil, mas sem recursos para pagar o segundo procedimento, recorreram ao convênio.

O plano de saúde se negou a pagar pela fertilização, alegando que o tratamento não está na lista da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e nem no contrato com os conveniados.

Já o casal, argumentou que a conduta da empresa era abusiva e ilegal. A defesa do plano de saúde expôs que a fertilização in vitro é mais complexa que a fecundação em laboratório e que o médico solicitou ao menos inseminação artificial, logo, a negativa foi para o procedimento mais complexo.

Para o relator do processo, o juiz Luiz Antônio Cavassa de Almeida, a exclusão de inseminação artificial pela técnica da fertilização in vitro não viola nenhuma lei.

O magistrado entende ainda que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas ao custeio de todo e qualquer procedimento.

Fonte: Campo Grande News
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6 dias ago · · 0 comments

Começa a valer hoje suspensão de venda de 51 planos de saúde

Cinquenta e um planos de saúde de 11 operadoras tiveram a comercialização proibida a partir desta sexta-feira (14). A decisão da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), anunciada no último dia 7, impede que esses planos recebam novos clientes até que sejam comprovadas melhorias no atendimento

Os 600 mil beneficiários desses planos não são afetados pela medida, já que as operadoras são obrigadas a continuar oferecendo cobertura para os clientes.

A suspensão é parte do Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento, que faz avaliações trimestrais dos planos, com base em reclamações de clientes acerca de questões como cobertura assistencial, prazo máximo de atendimento e rede de atenção, entre outras.

Vinte e sete planos de dez operadoras, que haviam sido suspensos em avaliações anteriores, conseguiram melhorar seu atendimento e tiveram autorização para voltar a ser comercializados a partir de hoje.

Confira a lista com os planos de saúde com comercialização suspensa no site da ANS.

Fonte: R7
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4 semanas ago · · 0 comments

Justiça decide que clientes de plano de saúde podem pedir reembolso de lentes usadas em cirurgia de catarata

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser abusiva uma cláusula em contratos antigos de planos de saúde — anteriores à Lei 9.656/1998 — que exclui a cobertura de lentes intraoculares em cirurgias de catarata. Com isso, os clientes da SulAmérica Companhia de Seguro Saúde que gastaram com a compra das lentes para a realização da cirurgia nos últimos cinco anos poderão pedir o reembolso dos valores.

A decisão confirma acórdão do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF-3), após o Ministério Público Federal (MPF), a SulAmérica e a União terem apresentado recursos o questionando. De acordo com o relator, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, excluir da cobertura do plano a prótese essencial para a operação de catarata impediria que os segurados que sofrem da doença restabelecessem a visão e a saúde mediante cirurgia.

A cirurgia em questão em nada tem a ver com procedimentos estéticos ou elitistas, sendo necessária à devolução da função da visão ao cidadão segurado e, por isso, deve estar coberta no todo compreensivo da prestação de serviços de saúde contratada, sob pena de se negar o conteúdo principal do negócio celebrado – explicou o ministro.

Fonte: Extra
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1 mês ago · · 0 comments

TJMG mantém decisão que obriga operadora de plano de saúde a arcar com cirurgia bariátrica de paciente em Divinópolis

A operadora de plano de saúde SMV Serviços Médicos Ltda terá que arcar com as despesas da cirurgia bariátrica de uma paciente em Divinópolis. A decisão é da 18ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que manteve sentença da Comarca de Divinópolis.

A empresa responsável pelo plano de saúde disse ao G1, na sexta-feira (17), que o processo ainda está em andamento e, por esta razão, não irá comentar o caso.

A ação

Conforme o TJMG, a paciente ajuizou a ação buscando autorização judicial para a realização do procedimento, com o argumento de que os tratamentos convencionais – dieta associada a atividades físicas e medicamentos antiobesidade – não resultaram em perda de peso.

Além disso, a paciente recebeu um diagnóstico médico de obesidade mórbida associado a um quadro de hipertensão arterial e de pré-diabetes, o que coloca a saúde dela em risco e justifica a necessidade com urgência da bariátrica.

Em primeira instância, o juiz Marlúcio Teixeira de Carvalho, da 1ª Vara Cível de Divinópolis, autorizou, em fevereiro, a realização do procedimento. Na ocasião, o plano de saúde recorreu.

Alegações da empresa

Para justificar a não autorização do procedimento, a empresa alegou que o caso desta paciente não estava prevista no rol de procedimentos obrigatórios da Lei 9.656/98, que regulamenta e determina os casos de urgência e emergência previstos para a realização da bariátrica, conforme a Agência Nacional de Saúde (ANS).

Além disso, a prestadora do plano disse que não existe indicação do procedimento nos relatórios médicos e nutricionais dela, e citou ainda o fato de o parecer técnico ter concluído que a cliente não se enquadrava nas hipóteses de cobertura obrigatória.

Decisão após recurso

O relator, desembargador Mota e Silva, observou que os relatórios médicos da paciente recomendavam a realização da cirurgia, apontando o elevado risco cardiovascular, e que os laudos da fisioterapeuta, nutricionista e psicóloga apontavam que a paciente estava apta para passar pelo procedimento.

O relator ressaltou também que, no caso, era aplicável o expresso no Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de uma relação de consumo estabelecida entre as partes, e destacou a ausência de taxatividade do rol de procedimentos previstos pela ANS, “sendo totalmente imprópria a negativa de cobertura de tratamento com base nesse fundamento”.

Fonte: G1
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1 mês ago · · 0 comments

Empresa é condenada a pagar indenização por não custear remédio de paciente, na PB

Uma empresa de plano de saúde foi condenada a pagar R$ 15 mil, como indenização por danos morais, por se recusar a custear o tratamento de um paciente com câncer com o medicamento Avastim, conforme divulgado nesta segunda-feira (6), pelo Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB). O homem morreu no dia 15 de novembro de 2018. A decisão foi da juíza em substituição Giuliana Madruga Batista, da 3º Vara Cível da Comarca de João Pessoa.

A assessoria de imprensa da Unimed João Pessoa informou, por meio de nota, que respeita e cumpre as decisões judiciais, mas afirmou que atende rigorosamente todos os procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o previsto nos contratos firmados com os clientes e a legislação atual. Na nota, destacou também que preza pela qualidade no atendimento e respeito aos direitos dos usuários.

Após ser diagnosticado com tumor no sistema nervoso central, o paciente passou por um tratamento cirúrgico no cérebro, no dia 22 de novembro de 2017, em um hospital em São Paulo, segundo o TJPB.

Apesar disso, conforme o Tribunal, o homem teve uma piora clínica, realizou uma nova ressonância e foi constatado o retorno da doença. Ele foi encaminhado para um médico oncologista, que prescreveu a medicação Bevacizumabe (Avastim) na dose de 10 miligramas por quilo, a cada 14 dias, mas a solicitação foi negada pela empresa do plano de saúde.

De acordo com o TJ, a operadora afirmou que a cobertura do tratamento e do contrato são previstas pela Agência Nacional de Saúde, que apresenta limitações aos planos. Além disso, ressaltou que a lista de procedimentos estabelecida na resolução deve ser observada e que a medicação encontra-se fora das diretrizes de utilização, não sendo obrigatório o fornecimento.

[…]

Na análise, a juíza salientou que, como o autor da ação morreu, não havia mais objeto, no sentido de obrigar a empresa a fornecer o medicamento. No entanto, em relação ao dano moral, entendeu que houve falha na prestação do serviço e que a operadora deveria ser penalizada com o pagamento de indenização dos herdeiros do paciente.

Fonte: G1
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1 mês ago · · 0 comments

Cálculo do reajuste nos planos de saúde pode mudar ainda em maio

O método de cálculo dos reajustes de planos de saúde individuais pode mudar a partir deste mês. Os preços cobrados pelas operadoras foram tema de audiência pública no ano passado, após a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) se envolver em disputa judicial com o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). Para a entidade, a agência reguladora não adotava parâmetros corretos de correção no valor das mensalidades. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), os preços subiram 10,29% no acumulado de 12 meses até março, enquanto a inflação registrou variação de 4,58% no mesmo período.

A nova metodologia foi estabelecida pela ANS no ano passado e deve entrar em vigor entre maio e junho. O reajuste só pode ser aplicado pelas operadoras a partir da data de aniversário de cada contrato. Segundo a agência, o novo Índice de Reajuste dos Planos Individuais (IRPI) costuma sair em maio ou junho, mas, para este ano, ainda não há data específica. A nova fórmula traz como benefícios a redução do tempo entre o período de cálculo e de aplicação do reajuste e a transferência da eficiência média das operadoras para os beneficiários, resultando na redução do índice de reajuste.

Mesmo assim, os consumidores ainda vêm as mudanças com desconfiança. Cleile Dias, de 46 anos, é usuária de um convênio, mas não estava sabendo da mudança no método de cálculo. “Eu espero que não aumente mais do que já aumentaria. Nós já ficamos restritos no plano, por exemplo, com relação a médicos que eu gostaria de ir, mas que meu plano não cobre. Preciso de exames, mas não cobre. Se aumentar muito o preço, com certeza irá pesar bastante no orçamento”, diz.

A dona de casa Janaína Marques, de 35 anos, também foi pega de surpresa com as alterações no método de reajuste: “O aumento sempre pesa no bolso”. O novo IRPI é resultado da combinação de dois outros indicadores: do Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA) e do Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), excluindo deste último o subitem “Plano de Saúde”. Na fórmula, o IVDA terá peso de 80% e o IPCA, de 20%. O IPCA é a medida oficial da inflação, calculada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). A taxa incide sobre custos como despesas administrativas, por exemplo.

Simulações

De acordo com o professor de finanças da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Bolivar Godinho, as pessoas têm cada vez mais dificuldade para pagar seus planos de saúde e não sabem como é calculada a inflação médica. “A população não tem conhecimento de como é calculada e tem ficado acima do IPCA, então, a cada ano, as pessoas vão tendo mais dificuldade de pagar”, explica.

Para o professor, o reajuste afeta toda a população, principalmente aposentados que não possuem mais vínculo com empresas. “Estando aposentado, os custos aumentam e a pessoa vai sendo expulsa dos planos”, afirmou. Segundo Godinho, os planos precisam se preocupar em controlar seus custos e os usuários, em se conscientizar sobre o que é cobrado.
De acordo com a pesquisadora em saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Ana Carolina Navarrete, a ANS não fez uma discussão social adequada na audiência pública de 2018. Para ela, o órgão não permitiu uma transmissão de informações em linguagem acessível ao consumidor. “Do que adianta fazer uma audiência pública dizendo que ouviu o consumidor quando, na verdade, o consumidor não sabe os percentuais de reajuste? Não adianta dar uma fórmula sem traduzir de uma maneira adequada para pessoas não técnicas”, explica.

Fonte: Diário de Pernambuco
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2 meses ago · · 0 comments

Unimed Goiânia deve indenizar usuária que teve exame oncológico negado

A Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico deve pagar indenização de R$ 10 mil por danos morais a uma usuária que teve negada a cobertura de um exame oncológico, chamado Pet Scan. Foi o que decidiu a juíza Juliana Barreto Martins da Cunha,da 15ª Vara Cível e Ambiental de Goiânia, a qual determinou ainda que a operadora de plano de saúde deve pagar todas as despesas relativas ao exame. Em defesa da usuária, a advogada Nycolle Soares pontuou que “cumpre às operadoras, dentro do seu âmbito de atuação, garantir aos seus usuários o direito constitucional à saúde, promovendo o acesso à medicação e aos tratamentos devidamente prescritos”. 

Segundo a advogada, que é sócia do escritório Lara Martins Advogados, a usuária é portadora de neoplasia mamária maligna. Ela passou pelo tratamento de quimioterapia, além de cirurgia para retirada do tumor. Após o procedimento, foram realizados novos tratamentos de radioterapia e quimioterapia. Para avaliar o resultado, verificou-se ainda a necessidade de realização do exame Pet Scan.

Contudo, a Unimed Goiânia negou a cobertura do exame, mesmo tendo concedido, em outra oportunidade, a realização do procedimento à usuária. Diante disso, ela recorreu à Justiça buscando o custeio das despesas, além de indenização por danos morais. Na ação, Nycolle Soares expôs que “não cabe à requerida recusar ou limitar o tipo de tratamento que será implementado, sob pena de afronta aos artigos 6º, inciso III, 4647 e 54, § 4º, do CDC”.  […]

A magistrada considerou tais argumentos e proferiu sentença mantendo os efeitos da decisão liminar que havia determinado que a Unimed Goiânia pagasse o referido exame, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil.

Fonte: Jornal Jurid
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3 meses ago · · 0 comments

Procedimento cirúrgico e instrumento para tratamento de apneia do sono devem ser fornecidos pelo plano de saúde

A apneia do sono é caracterizada por ruídos e interrupções na respiração que se repetem, no mínimo, cinco vezes durante período de 60 minutos.

Essas pequenas pausas na entrada de ar chegam a diminuir a concentração de oxigênio no sangue, o que ocasiona a elevação do ritmo dos batimentos cardíacos e estimula a contração de vasos sanguíneos, podendo serem considerados estes os fatores de riscos para pressão alta e arritmia cardíaca.

No Brasil, é comum que os médicos indiquem a intervenção cirúrgica com o uso do instrumento de Ponteira de Radiofrequência Bipolar por Plasma Coblation II, pois é o método mais seguro, segundo a literatura médica.

Muitos pacientes ao receberem a indicação médica para a realização do procedimento cirúrgico com uso do instrumento Ponteira de Radiofrequência Bipolar por Plasma Coblation II se deparam com a negativa do plano de saúde, o qual utiliza como justificativa a ausência de previsão no Rol da ANS ou preexistência da doença.

Ocorre que, a negativa na realização do procedimento é abusiva e contraria o entendimento firmado na Justiça.
[…]

A alegação de ausência de previsão no Rol da ANS vem sendo considerada pela Justiça como prática abusiva das operadoras de plano de saúde, tornando como efeito a obrigatoriedade de fornecer a cirurgia de Uvulopalatofaringoplastia com o uso do instrumento Ponteira de Radiofrequência Bipolar por Plasma Coblation II, com cobertura completa de todos os custos envolvidos sem que haja qualquer tipo de cobrança adicional.

Fonte: Jusbrasil – Adv. Bruno Peçanha
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5 meses ago · · 0 comments

ANS define nova fórmula de reajuste dos planos de saúde

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu nova metodologia de cálculo para definir o índice de reajuste dos planos de saúde individuais e familiares. A proposta foi aprovada na última terça-feira pela Diretoria Colegiada da reguladora e passa a vigorar a partir do ano que vem. O reajuste anual dos planos individuais e familiares é calculado pela ANS e só pode ser aplicado pelas operadoras a partir da data de aniversário de cada contrato. Confira a Resolução Normativa nº 441 publicada hoje no DOU.

Despesas médicas e inflação geral

O novo Índice de Reajuste dos Planos Individuais (IRPI) se baseia na variação das despesas médicas das operadoras nos planos individuais e na inflação geral da economia, refletindo assim, a realidade desse segmento. Traz ainda outros benefícios, como a redução do tempo entre o período de cálculo e o período de aplicação do reajuste e a transferência da eficiência média das operadoras para os beneficiários, resultando na redução do índice de reajuste.

A metodologia é fruto de estudos efetuados pelo corpo técnico da Agência ao longo dos últimos oito anos e foi discutido amplamente com o setor e a sociedade, que colaborou através de contribuições feitas em audiências públicas, reuniões e sugestões enviadas através de formulário eletrônico disponibilizado pela agência. A ANS destaca que os dados utilizados para o cálculo são públicos e auditados, conferindo, assim, mais transparência e previsibilidade ao índice.

“Esse modelo é um grande passo para a ANS, para os beneficiários de planos de saúde e para o setor regulado, é uma forma mais eficiente e transparente de cálculo e vai refletir com maior exatidão os custos em saúde”, avalia o diretor de Normas e Habilitação de Produtos da ANS, Rogério Scarabel. “O maior equilíbrio tende a se refletir no valor final pago pelo beneficiário”, diz. Porém, é preciso lembrar que a natureza dos custos do setor não é vinculada a um índice de preços, mas de valor. Ou seja, o custo final do plano de saúde é impactado por fatores como aumento da frequência de uso e inclusão de novas tecnologias, que não são aferíveis previamente, explica.

Leia a matéria completa: Exame Abril