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9 minutos ago · · 0 comments

Plano de saúde terá de autorizar atendimento de urgência e emergência

Uma operadora de planos de saúde foi condenada a autorizar atendimento em caráter de urgência e emergência, incluindo internações e procedimentos cirúrgicos, e a não limitar o tempo de atendimento nos casos de urgência e emergência ao máximo de 12 horas, durante o período de carência contratual. A empresa também não poderá negar a autorização de procedimentos médicos de urgência e emergência relacionados a doenças e lesões preexistentes, quando o contratante do plano de saúde optar pela cobertura parcial temporária.

A decisão liminar atendeu aos pedidos do Ministério Público do Estado do Espírito Santo (MPES), por meio da Promotoria de Justiça do Consumidor de Vila Velha, que apresentou uma Ação Civil Pública (ACP) para pôr fim às irregularidades contratuais constatadas.

De acordo com manifestações anônimas recebidas pelo MPES, a empresa vinha recusando o subsidio de atendimentos de urgência e emergência alegando um tempo de carência superior ao máximo previsto em lei. Em julho de 2017, o MPES recomendou à operadora a retirada dos contratos das cláusulas que estabeleciam prazos de atendimento nos casos de urgência e emergência e exigiam tempo de carência. A empresa também teria negado a autorização de procedimentos cirúrgicos em doenças que o cliente já possuía antes de contatar o plano, mesmo em casos em que foi constatada a urgência ou emergência do atendimento médico.

Como a legislação é bastante restrita quanto as hipóteses de recusa ao custeio dos atendimentos de urgência e emergência dos planos de saúde, o MPES argumentou na ACP que essas cláusulas são abusivas. 

Fonte: Folha Vitória
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Responsabilidade por fornecimento de remédios é solidária, reafirma Supremo

23 horas ago · · 0 comments

Responsabilidade por fornecimento de remédios é solidária, reafirma Supremo

É solidária a responsabilidade da União, dos estados e dos municípios para pagar remédios de alto custo e tratamentos médicos oferecidos pela rede pública. Foi o que definiu, nesta quarta-feira (22/5), o Plenário do Supremo Tribunal Federal, reafirmando sua jurisprudência sobre o assunto.

A decisão foi tomada em quatro recursos com repercussão geral reconhecida, mas o tribunal ainda não definiu qual tese deve ser aplicada pelas instâncias inferiores. Na prática, no entanto, dizer que a responsabilidade pelo fornecimento é solidária significa que não existe hierarquia entre as obrigações: todos são obrigados a socorrer todos.

Votaram pela solidariedade os ministros Luiz Edson Fachin, que apresentou voto-vista nesta quarta, dando início ao julgamento desta tarde, Rosa Weber, Cármen Lúcia, Ricardo Lewandowski, Gilmar Mendes e Marco Aurélio. Contra a solidariedade ficaram o relator, Luiz Fux, e os ministros Luís Roberto Barroso, Alexandre de Moraes e o presidente Dias Toffoli. O ministro Celso de Mello não estava presente.

Os ministros rejeitaram embargos de declaração interpostos pela União contra julgamento virtual que definiu a responsabilidade solidária. Portanto, ações judiciais sobre o assunto podem ser dirigidas tanto à União quanto aos estados ou municípios.

Para o ministro Fachin, a responsabilidade solidária deriva da obrigação material comum prevista na Constituição Federal. No entendimento do ministro, ainda que os dispositivos legais imputem expressamente a determinado ente a responsabilidade principal, o cidadão pode incluir outro ente no polo passivo, para ampliar a possibilidade de garantia do direito.

Para a ministra Rosa Weber, não cabe ao Supremo definir quem é competente para cada ação desse tipo. “A partir da teoria da asserção e da sua avaliação pessoal, cabe ao julgador concluir o sentido da ação, o que depois pode ser revisto nas instâncias superiores”, disse a ministra.

Ressaltando a complexidade do tema, o ministro Gilmar Mendes afirmou ter preocupação em promover a proteção insuficiente caso o Plenário optasse pela subsidiariedade da União em todos os casos sobre a saúde. “Gostaria de ter mais segurança com relação a esta temática, mas, diante da insegurança, me parece que ainda a responsabilidade solidária é a que preserva o direito posto. Entendo que, de fato, é um tema que eventualmente aqui ou alhures pode ser tratado por parte da administração. Mas, aqui, a ação foi movida exatamente porque o medicamento não constava da lista do ministério”, apontou o ministro.

Divergência
Diferenciando as situações que se impõem ao Judiciário, o ministro Luís Roberto Barroso afirmou que existem demandas em que o medicamento ou o tratamento prescrito não está previsto pelo Ministério da Saúde ou a Anvisa. Nestes casos, a ação deve ser proposta apenas em face da União. Quando é caso de direito violado, no entanto, deveria-se, na visão do ministro, observar quem o violou.

“Portanto, não vejo nenhuma razão para a solidariedade quando não se trate de medicamento que não conste na lista do SUS. Quando o ente responsável não o faz, ele é quem não o fez. Se for o município, a ação deve ser oposta em face do município. Se for o estado, que seja ao estado. E quando for a União, à União.

Fonte: Conjur
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1 dia ago · · 0 comments

Custo de plano de saúde empresarial deve subir 4 vezes mais que inflação

s custos com planos de saúde corporativos (contratados pelas empresas para seus funcionários) no Brasil neste ano devem subir quatro vezes mais que a inflação e ficar bem à frente de outros países. Segundo levantamento da empresa de seguros e avaliação de riscos Aon, a alta média no Brasil deve ser de 17%.

Isso representa quase o triplo da China (6%) e do Canadá (6%), por exemplo. Não significa que o seu plano vá necessariamente aumentar os 17%.

O percentual exato varia de caso a caso, porque as empresas costumam absorver parte dos custos, mas um reajuste sempre é repassado aos funcionários. Outra opção é sua empresa trocar de plano e manter os valores originais ou dar um aumento menor

A elevação de preços estimada pela Aon no Brasil é superior à de países como China (6%), Índia (9%), Rússia (11%), Estados Unidos (6,5%), Canadá (6%), Reino Unido (6%), Alemanha (5%) e México (13%), entre outros, aponta o estudo. Na América Latina e Caribe, o Brasil deve ser superado apenas por Argentina (25%) e Venezuela (100.000%).

A Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) disse que a taxa projetada pela Aon para o Brasil está dentro das expectativas da entidade. Quatro vezes mais que a inflação O aumento de custos no Brasil previsto no estudo é mais de quatro vezes superior à inflação prevista para este ano (4,04% pelo IPCA, segundo o mais recente Boletim Focus do Banco Central). Nos últimos três anos, a alta foi de 52,9% (em 2016, 16,7%; em 2017, 17,2%; e em 2018, 19%), bem acima dos 14,8% da inflação nesse mesmo período.

Fonte: Economia UOL
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3 dias ago · · 0 comments

Justiça decide que clientes de plano de saúde podem pedir reembolso de lentes usadas em cirurgia de catarata

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser abusiva uma cláusula em contratos antigos de planos de saúde — anteriores à Lei 9.656/1998 — que exclui a cobertura de lentes intraoculares em cirurgias de catarata. Com isso, os clientes da SulAmérica Companhia de Seguro Saúde que gastaram com a compra das lentes para a realização da cirurgia nos últimos cinco anos poderão pedir o reembolso dos valores.

A decisão confirma acórdão do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF-3), após o Ministério Público Federal (MPF), a SulAmérica e a União terem apresentado recursos o questionando. De acordo com o relator, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, excluir da cobertura do plano a prótese essencial para a operação de catarata impediria que os segurados que sofrem da doença restabelecessem a visão e a saúde mediante cirurgia.

A cirurgia em questão em nada tem a ver com procedimentos estéticos ou elitistas, sendo necessária à devolução da função da visão ao cidadão segurado e, por isso, deve estar coberta no todo compreensivo da prestação de serviços de saúde contratada, sob pena de se negar o conteúdo principal do negócio celebrado – explicou o ministro.

Fonte: Extra
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4 dias ago · · 0 comments

TJMG mantém decisão que obriga operadora de plano de saúde a arcar com cirurgia bariátrica de paciente em Divinópolis

A operadora de plano de saúde SMV Serviços Médicos Ltda terá que arcar com as despesas da cirurgia bariátrica de uma paciente em Divinópolis. A decisão é da 18ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que manteve sentença da Comarca de Divinópolis.

A empresa responsável pelo plano de saúde disse ao G1, na sexta-feira (17), que o processo ainda está em andamento e, por esta razão, não irá comentar o caso.

A ação

Conforme o TJMG, a paciente ajuizou a ação buscando autorização judicial para a realização do procedimento, com o argumento de que os tratamentos convencionais – dieta associada a atividades físicas e medicamentos antiobesidade – não resultaram em perda de peso.

Além disso, a paciente recebeu um diagnóstico médico de obesidade mórbida associado a um quadro de hipertensão arterial e de pré-diabetes, o que coloca a saúde dela em risco e justifica a necessidade com urgência da bariátrica.

Em primeira instância, o juiz Marlúcio Teixeira de Carvalho, da 1ª Vara Cível de Divinópolis, autorizou, em fevereiro, a realização do procedimento. Na ocasião, o plano de saúde recorreu.

Alegações da empresa

Para justificar a não autorização do procedimento, a empresa alegou que o caso desta paciente não estava prevista no rol de procedimentos obrigatórios da Lei 9.656/98, que regulamenta e determina os casos de urgência e emergência previstos para a realização da bariátrica, conforme a Agência Nacional de Saúde (ANS).

Além disso, a prestadora do plano disse que não existe indicação do procedimento nos relatórios médicos e nutricionais dela, e citou ainda o fato de o parecer técnico ter concluído que a cliente não se enquadrava nas hipóteses de cobertura obrigatória.

Decisão após recurso

O relator, desembargador Mota e Silva, observou que os relatórios médicos da paciente recomendavam a realização da cirurgia, apontando o elevado risco cardiovascular, e que os laudos da fisioterapeuta, nutricionista e psicóloga apontavam que a paciente estava apta para passar pelo procedimento.

O relator ressaltou também que, no caso, era aplicável o expresso no Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de uma relação de consumo estabelecida entre as partes, e destacou a ausência de taxatividade do rol de procedimentos previstos pela ANS, “sendo totalmente imprópria a negativa de cobertura de tratamento com base nesse fundamento”.

Fonte: G1
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7 dias ago · · 0 comments

STJ começa a julgar limitação de cobertura de emergência de plano de saúde

A 4ª turma do Superior Tribunal de Justiça começou a julgar, nesta quinta-feira (16/5) o limite de 12h imposto pelos planos de saúde para atendimento de urgência ou emergência. Depois desse prazo, os segurados perdem a cobertura, mesmo que o atendimento não tenha terminado. O julgamento foi suspenso após pedido de vista da ministra Isabel Gallotti. 

No voto, o relator, ministro Antonio Carlos Ferreira, afirmou que o poder regulamentar é um dos poderes administrativos e em razão da hierarquia normativa, “os atos emanados do poder regulamentar estão restritos ao disposto na lei a que se subordina”.

“No caso, houve evidente exacerbação do poder regulamentar porque o artigo 35-C da Lei 9.656/98, que determina a competência da ANS, não delimitou o prazo durante o qual, após o início do atendimento emergencial o paciente deveria permanecer em tratamento”, disse. 

Para o ministro, é razoável o argumento contido na sentença de que a duração limitada do tratamento, no caso de emergência ou urgência significa dizer que após doze horas com atendimento o consumidor pode ficar descoberto por falta de atendimento, “ainda que a situação de urgência ou emergência não tenha cessado e permaneça tão grave quanto no primeiro minuto”. 

Assim, para o relator, há vício de legalidade na restrição do regulamento, que extrapolou a estrita observância dos limites impostos no ato normativo primário a que se subordina, “não sendo cabível positivar em seu texto uma exegese inovadora no ordenamento jurídico”.

Fonte: Conjur
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1 semana ago · · 0 comments

CAS aprova fim de carência de planos de saúde em casos de urgência

O usuário de plano de saúde pode ficar isento do cumprimento dos prazos de carência nos casos de urgência e emergência. O benefício é proposto no Projeto de Lei do Senado (PLS) 502/2017, aprovado na Comissão de Assuntos Sociais (CAS) nesta quarta-feira (15).

A proposta, da senadora Rose de Freitas (Pode-ES), altera a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656, de 1998) para vedar mecanismos que dificultem o atendimento de urgência e emergência. A iniciativa também reduz para 120 dias o período de carência nas internações hospitalares.

Atualmente, os prazos máximos de carência definidos pela legislação são os seguintes: 24 horas, para atendimentos de urgência e emergência; 300 dias, para parto; e 180 dias, para cirurgias.

Embora a fixação de períodos de carência proteja as operadoras contra eventuais abusos e fraudes do consumidor, Rose argumenta que essa restrição não pode inviabilizar o atendimento de saúde em circunstâncias excepcionais e imprevisíveis, que exijam solução imediata.

“É o caso das urgências e emergências, que, se não forem tratadas a tempo, podem acabar por tornar inócua a finalidade primordial do contrato celebrado entre as partes, qual seja, a de resguardar a saúde e a vida”, destacou a autora do PLS 502/2017.

O relator, senador Mecias de Jesus (PRB-RR), recomendou a aprovação do projeto. Ele considera injustificável o plano de saúde não cobrir um problema de saúde que surja nas primeiras 24 horas do contrato e exija pronta intervenção médica.

“Retirar esse direito do usuário consumidor seria colocar em risco sua vida ou incolumidade física. Evidentemente, não se trata de permitir fraudes ao plano de saúde, que, no momento da contratação, poderá verificar se o potencial consumidor está em situação de urgência ou emergência previamente constituída”, ponderou.

Fonte: Senado Notícias
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1 semana ago · · 0 comments

Empresa é condenada a pagar indenização por não custear remédio de paciente, na PB

Uma empresa de plano de saúde foi condenada a pagar R$ 15 mil, como indenização por danos morais, por se recusar a custear o tratamento de um paciente com câncer com o medicamento Avastim, conforme divulgado nesta segunda-feira (6), pelo Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB). O homem morreu no dia 15 de novembro de 2018. A decisão foi da juíza em substituição Giuliana Madruga Batista, da 3º Vara Cível da Comarca de João Pessoa.

A assessoria de imprensa da Unimed João Pessoa informou, por meio de nota, que respeita e cumpre as decisões judiciais, mas afirmou que atende rigorosamente todos os procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, o previsto nos contratos firmados com os clientes e a legislação atual. Na nota, destacou também que preza pela qualidade no atendimento e respeito aos direitos dos usuários.

Após ser diagnosticado com tumor no sistema nervoso central, o paciente passou por um tratamento cirúrgico no cérebro, no dia 22 de novembro de 2017, em um hospital em São Paulo, segundo o TJPB.

Apesar disso, conforme o Tribunal, o homem teve uma piora clínica, realizou uma nova ressonância e foi constatado o retorno da doença. Ele foi encaminhado para um médico oncologista, que prescreveu a medicação Bevacizumabe (Avastim) na dose de 10 miligramas por quilo, a cada 14 dias, mas a solicitação foi negada pela empresa do plano de saúde.

De acordo com o TJ, a operadora afirmou que a cobertura do tratamento e do contrato são previstas pela Agência Nacional de Saúde, que apresenta limitações aos planos. Além disso, ressaltou que a lista de procedimentos estabelecida na resolução deve ser observada e que a medicação encontra-se fora das diretrizes de utilização, não sendo obrigatório o fornecimento.

[…]

Na análise, a juíza salientou que, como o autor da ação morreu, não havia mais objeto, no sentido de obrigar a empresa a fornecer o medicamento. No entanto, em relação ao dano moral, entendeu que houve falha na prestação do serviço e que a operadora deveria ser penalizada com o pagamento de indenização dos herdeiros do paciente.

Fonte: G1
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1 semana ago · · 0 comments

Juíza nega tratamento para diabética para não desequilibrar plano de saúde

O fornecimento de equipamento não previsto em contrato de plano de saúde não deve ser concedido por via judicial, pois compromete o equilíbrio no qual o sistema se sustenta. Com este entendimento, a 5ª Vara Cível de Niterói não acolheu pedido de uma mulher que tentava ter acesso a tratamento com bomba de infusão contínua de insulina. 

A autora da ação é portadora de diabete tipo 1, de longa data e difícil controle, e vem por anos tentando controlar a doença por meio de uso frequente de insulina, sem obter o resultado desejado. Segundo seu médico, ela precisa com urgência do tratamento com bomba de infusão contínua de insulina, que custa em média R$ 25 mil. 

Da sua parte, o plano de saúde afirma que o tratamento não está previsto no contrato firmado entre as partes. A empresa disse que gastos não previstos comprometem a viabilidade do serviço para todos os clientes. 

A juíza Sabrina Ouverney Brandão acolheu a tese da empresa.

Fonte: ConJur
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2 semanas ago · · 0 comments

Plano é condenado a indenizar cliente por demora em autorização de radioterapia

Uma empresa de plano de saúde foi condenada a indenizar uma cliente em R$ 10 mil por danos morais por demora na autorização de um tratamento de radioterapia. A decisão foi do juiz Alexandre Corrêa Leite, da 13ª Vara Cível de Campo Grande.

Segundo o processo, em julho de 2014 a beneficiária do plano descobriu um nódulo maligno na mama. Ela iniciou o tratamento e, conforme afirmou, o plano de saúde tinha conhecimento dos exames, procedimentos cirúrgicos e ambulatoriais que estavam sendo realizados, tendo, inclusive, autorizado algumas consultas.

No dia 30 de outubro do mesmo ano, a cliente solicitou autorização para dar início ao tratamento de radioterapia, procedimento importante durante o tratamento de câncer, mas não obteve retorno da empresa.

Somente com o apoio da Defensoria Pública, a cliente conseguiu autorização da plano de saúde para realizar o tratamento, tendo realizado a primeira sessão somente quatro meses depois do pedido. Conforme a beneficiária, a demora no início da radioterapia diminuem as chances de cura da doença.

Fonte: Campo Grande News
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