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5 horas ago · · 0 comments

Mantida multa aplicada a operadora por reajuste excessivo

A Justiça Federal do Tocantins negou pedido para anular multa de R$ 18 mil aplicada à Unimed Gurupi (TO) por reajuste excessivo de plano de saúde. Segundo a decisão, o plano de saúde não conseguiu comprovar a inexistência da irregularidade que resultou no auto de infração aplicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A atuação ocorreu após cliente da operadora em Gurupi, no Tocantins, encaminhar denúncia à ANS informando que em 2016 seu plano de saúde foi reajustado em 80%. Após processo administrativo, a agência reguladora confirmou o aumento abusivo e aplicou a multa de R$ 18 mil.

Inconformada, a empresa acionou a Justiça pedindo a anulação da penalidade. Segundo a operadora, o caso envolve um plano coletivo por adesão firmado com uma associação. O contrato teria sido rescindido por inadimplência, porém a associação continuou repassando os valores aos consumidores, inclusive com reajustes.

Em contestação, a Advocacia-Geral da União juntou cópia do processo administrativo, que concluiu que a operadora não conseguiu comprovar que o reajuste não foi aplicado por ela, tampouco a rescisão contratual com a associação.

Ao negar o pedido da operadora, o juiz Eduardo de Assis Ribeiro Filho, da Vara Federal de Gurupi, acolheu integralmente os argumentos da AGU. “O auto de infração constitui-se em ato administrativo dotado de presunção ‘juris tantum’ de legitimidade e veracidade. Assim, somente mediante prova inequívoca da inexistência dos fatos descritos no auto de infração, os quais se amoldam à conduta descrita ‘in abstrato’ na norma, autorizam a desconstituição da autuação. No caso, a parte autora não se desincumbiu do ônus da prova provando os fatos constitutivos do seu direito”, afirmou

Fonte: Consultor Jurídico (4 de julho de 2019)

19 horas ago · · 0 comments

Plano condenado a indenizar e ressarcir paciente após negar quimioterapia

Após negar o fornecimento de sessões de quimioterapia a uma paciente, cuja idade não foi informada, a Unimed de Itaúna foi condenada a pagar R$ 7 mil por danos morais e a ressarcir a paciente em outros R$ 6 mil. A decisão, em segunda instância, foi divulgada pelo Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) no dia 28/06.

O G1 entrou em contato com a assessoria de comunicação da Unimed para falar sobre a decisão e aguarda retorno.

A decisão do TJMG confirmou a sentença proferida em primeira instância pela Comarca de Itaúna. De acordo com os autos do processo, acessados pelo G1 no dia 29/06, o caso teria ocorrido em 2014.

Segundo a ação, a paciente necessitava de 24 sessões de quimioterapia, mediante a aplicação de injeções intraoculares com bevacizumabe, para o tratamento de uma retinoplastia diabética grave proliferativa com edema macular em ambos os olhos.

Contudo, ao solicitar o tratamento ao plano de saúde, a Unimed negou a cobertura do procedimento, alegando que ele não está incluído na diretriz de utilização prevista no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), conforme uma resolução normativa da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Na decisão, o desembargador do TJMG, José Flávio de Almeida, afirmou que a negativa de cobertura do exame indicado por um médico cooperado é passível de danos morais e acrescentou que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada um

Fonte: G1

1 semana ago · · 0 comments

Cade instaura processo administrativo contra operadora de plano de saúde

A Superintendência-Geral do Conselho Administrativo de Defesa Econômica (Cade) instaurou um processo administrativo contra uma operadora de plano de saúde em Lavras para apurar possível infração à ordem econômica contra clínicas de exames de imagem e métodos gráficos cardiológicos.

Segundo o Cade, a apuração do caso teve início em dezembro de 2018 após a denúncia de uma clínica. Na denúncia, a empresa apontou evidências que a operadora teria realizado seu descredenciamento de maneira abusiva, causando prejuízos à concorrência. A ação ainda teria afetado pelo menos outras quatro clínicas atuantes no mesmo mercado.

Ainda conforme o Cade, a suposta irregularidade seria decorrente da criação de um próprio centro de diagnósticos, com o consequente descredenciamento de outras clínicas. Desta forma, a operadora estaria abusando do seu poder de mercado.

Com a instauração do processo administrativo, a Unimed Lavras será notificada para apresentar defesa. Ao final da instrução processual, a Superintendência-Geral opinará pela condenação ou arquivamento, e remeterá o caso para julgamento pelo Tribunal Administrativo do Cade, responsável pela decisão final.

Fonte: G1
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2 semanas ago · · 0 comments

Justiça suspende reajustes abusivos em plano de saúde de idoso

Nesta quinta-feira, dia 04, a 4ª Vara Cível de Maceió concedeu liminar para suspender reajustes considerados abusivos na mensalidade do plano de saúde de um idoso. O valor havia passado de R$ 2.111,70 para R$ 5.034,07 entre maio e julho de 2019. A decisão foi tomada pelo juiz José Cícero Alves da Silva e publicada no Diário da Justiça Eletrônico.

Segundo os autos do processo, em maio de 2019 ocorreu um ajuste de 25,45%, que seria anual, elevando o valor da mensalidade para R$ 2.649,10. Em julho, a fatura veio com outro ajuste, ficando em R$ 5.034,07.

A última cobrança foi feita um mês após o cliente do plano Golden Cross completar 71 anos, o que, segundo o magistrado, foi uma prática discriminatória que desrespeitou o Estatuto do Idoso, “já que o reajuste realizou-se exclusivamente em razão da idade”.

O juiz fundamentou a concessão da medida de urgência pelo risco do “perigo da demora”, já que a quantia paga pelo idoso atualmente é alta. “A demora na concessão do provimento jurisdicional ocasionará danos ao autor, ante as despesas mensais necessárias à sua manutenção e de sua família, além de representar uma violação à dignidade da pessoa humana”.

O plano de saúde deverá suspender, dentro do prazo de cinco dias, os reajustes anual e por idade, mantendo o valor mensal de R$ 2.111,70 até o julgamento final do processo. Caso não cumpra a decisão, será cobrada uma multa de R$ 500,00 por dia, até o limite máximo de R$ 50.000,00.

Fonte: Cada Minuto
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2 semanas ago · · 0 comments

Planos de saúde perdem clientes, mas ações na Justiça triplicam

Os planos de saúde perderam clientes no estado de São Paulo nos últimos oito anos, mas os processos na Justiça triplicaram, aponta pesquisa da Faculdade de Medicina da USP (Universidade de São Paulo) a que o UOL teve acesso.

O Tribunal de Justiça de São Paulo recebeu 21.892 ações entre janeiro e dezembro de 2018, contra 7.364 processos em 2011, primeiro ano do estudo. No mesmo período, 412.045 segurados deixaram seus planos.

Em relação a 2017, a ações judiciais caíram 4%, uma vez que os usuários recorreram à Justiça paulista 22.822 vezes. A proporção da população coberta por um plano de saúde no estado (taxa de cobertura), no entanto, caiu de um ano para o outro.

Enquanto os planos ganharam 36.549 usuários entre 2017 e 2018, o número populacional de São Paulo ficou 318.626 maior. Com isso, a taxa de cobertura caiu de 39,28 para 39,08 de um ano para outro. Dos 43,9 milhões de pessoas que viviam no estado no ano passado, 17,2 milhões tinham cobertura particular de saúde.

Em relação a 2011, essa cobertura assistencial diminuiu ainda mais. Naquele ano, a população coberta chegava a 42,34% do estado. Já em 2018, os planos tinham 412 mil clientes a menos, embora São Paulo tivesse 2,4 milhões de pessoas a mais.

“Esse resultado espelha não só uma piora na prestação dos serviços pelos planos como uma omissão da ANS (Agência Nacional de Saúde)”, diz um dos autores do estudo, o professor e pesquisador da USP Mário Scheffer.

“Não é só uma perda de planos. Tem sido comum pessoas e empresas mudarem para planos de menor preço, pior qualidade e cobertura menor
Mário Scheffer, professor e pesquisador da USP

A ANS diz que desconhece o estudo e a metodologia utilizada, “de tal forma que não é possível comentar os dados”. “Já tentamos contato com o autor solicitando o estudo e não obtivemos sucesso”, informa o órgão via assessoria de imprensa.

“A ANS é o principal canal de recebimento de demandas de usuários de planos de saúde no país e atua fortemente na intermediação de conflitos entre beneficiários e operadoras. Em 2018, foram registradas 350 mil demandas, sendo que 252 mil foram para solicitação de informações e 98 mil foram reclamações contra planos de saúde.”

Diz que conta com programas de acompanhamento do desempenho do setor e atua na proteção dos beneficiários, suspendendo temporariamente a comercialização dos planos em função de reclamações assistenciais.

Justiça decidiu mais em 2018

Nos primeiros cinco meses de 2019, o Judiciário paulista julgou 14.728 ações contra planos de saúde –5.837 decisões de segunda instância. O volume corresponde a 141,6 julgamentos por dia, levando em conta os 104 dias úteis dos primeiros cinco meses do ano.

Os julgamentos aumentaram 11% em relação aos cinco primeiros meses do ano passado (13.269 ações, das quais 5.019 em segunda instância).

Os casos já vinham crescendo. Em todo o ano de 2018, o TJ julgou 32.199 ações, 12.724 em segunda instância, “o maior número já registrado na série de oito anos considerados”, diz o estudo. Em 2011, foram julgadas 7.015 ações, um crescimento de 359%.

Do que as pessoas reclamam?

Nos primeiros meses de 2019, a maioria dos julgamentos de segunda instância reclamava da exclusão de coberturas ou da recusa de atendimentos: 48% das decisões. O segundo motivo (33%) foi o reajuste das mensalidades, cuja proporção de julgamentos vem aumentando.

Nos 12 meses do ano passado, esse motivo representava 28,7% das ações; e 24% em 2017. Em 2011, as reclamações por reajuste do plano respondiam por 14,74% dos processos. Os mais prejudicados são os idosos: 24% de quem foi à Justiça nos primeiros cinco meses de 2019.

“A proporção de processos contra o aumento da mensalidade vem aumentando ano a ano. As pessoas e as empresas não estão conseguindo arcar porque apenas os planos individuais têm limitação de reajuste pela ANS, mas esses são menos de 20% dos contratos”, diz o pesquisador da USP.

Em estudo anterior, a Faculdade de Medicina da USP revelou que os usuários ganharam 92,4% dos processos em 2013 e 2014. Em 88% dos casos, a reclamação foi totalmente acolhida pelo juiz.

“A ação judicial é a última alternativa para o usuário. Antes há tentativa de acordo com o plano, busca de órgão de defesa do consumidor e agência reguladora. E muita gente vai diretamente ao SUS ou paga do próprio bolso”, diz Scheffer.

Em nota, a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) diz que “na maioria das vezes”, a decisão judicial “privilegia o pleito do indivíduo em desacordo aos direitos da coletividade”. “O excesso de processos na Justiça não significa que o atendimento assistencial ofertado pelos planos de saúde é insatisfatório ou deficiente.”

A entidade afirma que, “algumas vezes, quando um juiz decide favoravelmente ao consumidor”, essa decisão “ou ignora o que está previsto no contrato assinado entre beneficiário e operadora, ou contraria o que consta do Rol de Procedimentos da ANS”.

Fonte: UOL
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2 semanas ago · · 0 comments

Planos devem ressarcir gastos em hospital não credenciado

A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) alterou posicionamento e passou a obrigar operadoras de planos de saúde a ressarcir gastos de segurados em hospitais fora da rede credenciada, mesmo em situações que não sejam urgentes. O entendimento foi aplicado em dois recentes julgamentos e é diferente do adotado pela 4ª Turma. Com a divergência, a questão pode ser levada à 2ª Seção — responsável pela uniformização da jurisprudência das turmas de direito privado.

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656, de 1998) só autoriza reembolso de despesas “em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios” (artigo 12). Nos julgamentos, porém, prevaleceu o voto da ministra Nancy Andrighi, relatora de um dos casos, que propôs uma interpretação menos restritiva do dispositivo.

Ela levou em consideração o artigo 32 da mesma lei, que obriga os planos de saúde a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS). O dispositivo foi recentemente considerado constitucional pelos ministros do Supremo Tribunal Federal (STF).

“Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada”, disse a ministra em seus votos.

Um dos processos foi analisado em maio. Era de um espólio que pedia ressarcimento proporcional a um plano de saúde. No caso, o segurado recebeu um diagnóstico e tratamento equivocado de tuberculose, que só foi descoberto depois de se submeter a atendimento no Hospital Sírio Libanês, que não fazia parte da rede credenciada. Lá, descobriu ser portador de câncer de pulmão.

Em seu voto, a ministra Nancy Andrighi, relatora do caso (REsp 1575764), afirmou que “as hipóteses de urgência e emergência são apenas exemplos e não requisitos dessa segurança contratual dada aos consumidores”. O entendimento foi seguido pelos ministros Moura Ribeiro e Paulo de Tarso Sanseverino. Divergiram Marco Aurélio Bellizze e Ricardo Villas Bôas Cueva.

O outro caso foi julgado no começo do mês. O placar também foi de três votos a dois — só que ficaram vencidos Marco Aurélio Bellizze e Paulo de Tarso Sanseverino. Os ministros negaram o pedido de uma operadora de plano de saúde para não pagar reembolso a uma segurada. Ela tinha câncer de mama e optou por realizar cirurgia em hospital não credenciado para já realizar a reconstrução.

Novamente, prevaleceu o voto da ministra Nancy Andrighi, que divergiu do relator, Marco Aurélio Bellizze (REsp 1760955). Para ela, manter a interpretação restritiva do artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde só colocaria o consumidor em desvantagem.

“Por regra de boa fé, a solução reside justamente na possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do que foi estabelecido contratualmente pelo plano independentemente da urgência ou emergência”, afirmou no julgamento.

Pelo entendimento da ministra, se o segurado escolher realizar determinado procedimento em um hospital mais caro, deverá pagar o excedente. O reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

Para a ministra, a interpretação do artigo 12 que mais combina com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas é a que permite o reembolso respeitando os limites contratuais.

Vencido, o ministro Marco Aurélio Bellizze chegou a sugerir um incidente de uniformização de jurisprudência, já que o entendimento diverge do adotado pela 4ª Turma e de precedentes do próprio colegiado. “A minha preocupação é com a estabilidade e não com a solução final”, disse o relator.

De acordo com o advogado Rafael Robba, especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva, a 3ª Turma, historicamente, tem tendência de avançar um pouco mais na jurisprudência do que a 4ª Turma, que é mais conservadora. “Talvez a 4ª Turma, em algum momento, também se incline a esse entendimento”, afirmou.

Fonte: Valor Econômico – Beatriz Olivon
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Reajuste por faixa etária: Segunda Seção decidirá sobre validade de cláusula contratual

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em sessão virtual, afetou seis recursos especiais que serão julgados sob o rito dos recursos repetitivos, nos quais o colegiado decidirá sobre a validade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajustes por faixa etária e o ônus da prova da base atuarial dessa correção.

Em razão da afetação, foi determinada a suspensão de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem sobre a questão delimitada e tramitem no território nacional.

A sessão que afetou os recursos foi iniciada em 29/5/2019 e finalizada no dia 4/6/2019. Os Recursos Especiais 1.716.113, 1.721.776, 1.723.727, 1.728.839, 1.726.285 e 1.715.798 foram selecionados como representativos da controvérsia. Todos estão sob a relatoria do ministro Paulo de Tarso Sanseverino, e a questão está cadastrada como Tema 1.016 no sistema de repetitivos do STJ.

Multiplicidade de demandas

A questão submetida a julgamento é a seguinte: “validade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que prevê reajuste por faixa etária e o ônus da prova da base atuarial dessa correção”.

No acórdão da afetação, o ministro citou o Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas (IRDR) nº 11, instaurado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, que registrou 951 processos enquanto tramitava, e destacou a importância de se consolidar um entendimento acerca do tema. “Esse número significativo de processos sobrestados deixa evidente que há multiplicidade de demandas a respeito desse tema”, afirmou.

O relator também frisou a relevância do assunto, pois de um lado envolve a assistência à saúde e o princípio da dignidade da pessoa humana e, de outro, a obrigatoriedade das coberturas oferecidas pelos planos de saúde.

“Além da controvérsia relativa à validade da cláusula de reajuste por faixa etária em plano de saúde coletivo, também deve ser enfrentada a questão relacionada ao ônus da prova da legitimidade da base atuarial do reajuste, cuja inversão, nos termos do artigo 373 do Código de Processo Civil de 2015 (CPC/15), passa a depender de decisão específica e configurar regra de instrução, e não de julgamento.”

Recursos repetitivos

O CPC/2015 regula no artigo 1.036e seguintes o julgamento por amostragem, mediante a seleção de recursos especiais que tenham controvérsias idênticas. Ao afetar um processo, ou seja, encaminhá-lo para julgamento sob o rito dos repetitivos, os ministros facilitam a solução de demandas que se repetem nos tribunais brasileiros.

A possibilidade de aplicar o mesmo entendimento jurídico a diversos processos gera economia de tempo e segurança jurídica.

No site do STJ, é possível acessar todos os temas afetados, bem como saber a abrangência das decisões de sobrestamento e as teses jurídicas firmadas nos julgamentos, entre outras informações.

Leia o acórdão da afetação do REsp 1.716.113.

Fonte: STJ
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Planos de saúde perdem clientes, mas ações na Justiça triplicam em SP

Os planos de saúde perderam clientes no estado de São Paulo nos últimos oito anos, mas os processos na Justiça triplicaram, aponta pesquisa da Faculdade de Medicina da USP (Universidade de São Paulo) a que o UOL teve acesso.

O Tribunal de Justiça de São Paulo recebeu 21.892 ações entre janeiro e dezembro de 2018, contra 7.364 processos em 2011, primeiro ano do estudo. No mesmo período, 412.045 segurados deixaram seus planos.

Em relação a 2017, a ações judiciais caíram 4%, uma vez que os usuários recorreram à Justiça paulista 22.822 vezes. A proporção da população coberta por um plano de saúde no estado (taxa de cobertura), no entanto, caiu de um ano para o outro. Enquanto os planos ganharam 36.549 usuários entre 2017 e 2018, o número populacional de São Paulo ficou 318.626 maior. Com isso, a taxa de cobertura caiu de 39,28 para 39,08 de um ano para outro. Dos 43,9 milhões de pessoas que viviam no estado no ano passado, 17,2 milhões tinham cobertura particular de saúde.

Em relação a 2011, essa cobertura assistencial diminuiu ainda mais. Naquele ano, a população coberta chegava a 42,34% do estado. Já em 2018, os planos tinham 412 mil clientes a menos, embora São Paulo tivesse 2,4 milhões de pessoas a mais. “Esse resultado espelha não só uma piora na prestação dos serviços pelos planos como uma omissão da ANS (Agência Nacional de Saúde)”, diz um dos autores do estudo, o professor e pesquisador da USP Mário Scheffer.

Fonte: UOL
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Justiça decreta intervenção no plano de saúde de servidores da Ufes

A Justiça estadual decretou intervenção no plano de saúde dos servidores Universidade Federal do Espírito Santo, com mais de seis mil associados e patrimônio estimado em mais de R$ 30 milhões. A medida vale por 90 dias, prazo que pode ser prorrogado, e ao final dele, os dois administradores nomeados pela justiça devem convocar assembleia geral para a eleição e posse de uma nova diretoria

A decisão é do juiz da 7ª Vara Cível de Vitória, Marcos Assef do Vale Deps, datada do dia 3 deste mês. Segundo o andamento processual, ela foi cumprida no último dia 5, quando a diretoria que administrava o plano foi destituída. No documento o juiz destaca que no processo há documentos que “demonstram gastos excessivos efetivados pela atual administração, reuniões realizadas sem a entrega das respectivas atas, aumento injustificado de despesas administrativas, afirmando a Douta Parquet (promotor ouvido) que ‘há fortes indícios de arbitrariedades praticadas pela Diretoria Executiva e descumprimento da missão estatutária da entidade’.

O juiz aponta ainda, no mesmo documento, que “o perigo de dano e risco ao resultado útil do processo está consubstanciado no fato de que uma demora no provimento jurisdicional pode levar ao esgotamento do patrimônio da associação ou séria debilidade em sua saúde financeira”, assinala, determinando a intervenção

Foram nomeados dois interventores para compor uma Comissão Administrativa Provisória, que deverá apresentar relatório mensal com informações gerenciais, patrimoniais, contábeis e financeiras. Deverá ainda ainda realizar dentro do prazo de 90 dias auditoria da situação econômica, patrimonial e administrativa. E ao final deverá convocar assembleia geral para a eleição e posse de uma nova diretoria.

Fonte: Gazeta Online
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Justiça mantém multa a plano de saúde por reajuste abusivo de 80%

A Advocacia-Geral da União (AGU) validou na Justiça a multa aplicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) à Unimed por reajuste excessivo de valores de plano de saúde.

Um cliente da operadora em Gurupi, no Tocantins, denunciou à ANS que seu plano de saúde foi reajustado em 80% em 2016. A agência reguladora confirmou, através de um processo administrativo, o aumento abusivo e aplicou multa no valor de R$ 18 mil.

A Unimed acionou a Justiça pedindo a anulação da pena, alegando que o caso do usuário dizia respeito a um plano de saúde coletivo por adesão firmado com uma associação e que os reajustes eram negociados com a entidade. Além disso, argumentou que o contrato com a associação havia sido cancelado por falta de pagamento.

Entretanto, o pedido foi contestado pela AGU, que acrescentou a cópia integral do processo administrativo instaurado pela ANS aos registros, para apurar a queixa do beneficiário.

A operadora não conseguiu comprovar que o reajuste não foi aplicado por ela e não forneceu cópia da suposta rescisão contratual com a associação. Dessa forma, a Justiça Federal de Gurupi (TO) acolheu integralmente os argumentos da ANS e julgou improcedentes os pedidos da Unimed.

A AGU informou que atuou no caso por meio da Procuradoria Federal do Estado do Tocantins e pela Procuradoria Federal junto à ANS. Ambas são unidades da Procuradoria-Geral Federal, órgão da AGU.

Fonte: Extra
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