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2 semanas ago · · 0 comments

Novas regras de portabilidade facilitam mudança de plano de saúde

Entraram em vigor nesta segunda-feira (3) as regras novas para trocar de plano de saúde. Elas vão beneficiar principalmente quem perdeu o plano empresarial ou precisa reduzir o valor das mensalidades.

A regra de portabilidade dos planos era de 2009 e as mudanças que entraram em vigor nesta segunda-feira (3) prometem dar novas opções para os beneficiários. Em caso de mudança de plano, não é mais preciso cumprir um novo prazo de carência – apenas se houver novas coberturas.

Para fazer a portabilidade, é preciso ter um mínimo de dois anos no plano de origem e, se quiser trocar de novo, tem que esperar mais um ano, no mínimo, para novas mudanças, e o cliente deve estar em dia com as mensalidades.

Além disso, é possível passar para um plano mais amplo, o que antes era vetado. Mas a mensalidade tem que ser igual ou menor que a do plano atual. A medida é boa também para quem perdeu o emprego e precisaria cumprir novos períodos de carência nos novos planos.

“A norma é para todos os beneficiários do sistema. Agora, tem algumas particularidades como, por exemplo, o demitido, o aposentado, aquela pessoa que quer migrar de plano porque está insatisfeita ou que necessita reduzir, por exemplo, o valor de pagamento do seu plano”, explica Rogério Scarabel, diretor de Normas e Habilitações de Produtos da ANS.

Quase 70% do mercado brasileiro de planos de saúde é composto por planos empresariais. Pela regra anterior, não havia qualquer possibilidade de mudança. Agora, eles também estão incluídos na portabilidade de carência, ou seja, o cliente pode buscar uma melhor cobertura.

Não existe mais a chamada janela de portabilidade. Antes, só era possível mudar de operadora em um período de quatro meses dentro do ano. Agora, pode ser feita a qualquer tempo.

O Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) diz que as novas regras incluem antigas reivindicações, mas o segurado individual ainda encontra barreiras.

“A questão é que, no final das contas, a gente se pergunta para onde o consumidor pode ir, porque a gente percebe uma falta de plano nesse mercado, especialmente plano individual. A gente vem percebendo uma queda na oferta de planos individuais no mercado e esses planos são mais protegidos contra cancelamento imotivado e contra reajuste. O que não acontece com os planos coletivos”, diz Ana Carolina Navarrete, advogada e pesquisadora em saúde do Idec.

A professora Sandra Godoi já foi beneficiada pela portabilidade. Em 2016 foi demitida da faculdade onde dava aulas. Manter o plano de saúde da empresa era caro e ela, depois de uma pesquisa, chegou a uma nova operadora.

“A portabilidade vai dar opção de migrar para um lugar onde você possa se sentir melhor, não só na questão de atendimento como a de custo e continuar tendo o atendimento”, afirma Sandra.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde declarou que, a princípio, as novas regras de portabilidade estimulariam a concorrência entre as operadoras, mas que a migração de plano coletivo para o individual pode aumentar o desequilíbrio econômico e gerar custos.

Fonte: G1 – Globo
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Justiça determina que empresa restabeleça plano de saúde de mulher que se aposentou por invalidez

A Vara do Trabalho de Conselheiro Lafaiete, na região Central de Minas, decidiu que uma empresa da cidade deve restabelecer o plano de saúde de uma empregada que se aposentou por invalidez, de acordo com o Tribunal Regional do Trabalho da 3ª Região. De acordo com o juiz Ednaldo da Silva Lima, a aposentadoria por invalidez é causa de suspensão, e não de extinção, do contrato de trabalho. Assim, as obrigações acessórias ao contrato devem ser mantidas pelo empregador, incluindo o plano de saúde.

Conforme o processo, a empregada relatou que precisava do plano de saúde para tratar doença grave e incurável e que o benefício foi cortado assim que requereu a aposentadoria por invalidez. A empresa, por sua vez, disse que só poderia manter o benefício se a empregada assume o custo integral do plano.

Em sua análise, o magistrado observou que a empregada recebeu auxílio-doença de 2012 até 2016, quando se aposentou por invalidez. Ao ressaltar que tanto o auxílio-doença como a aposentadoria por invalidez são causas de suspensão do contrato de trabalho, o julgador concluiu que, desde 2012, o contrato da empregada se encontra suspenso, o que obriga à manutenção das obrigações acessórias ao contrato, incluindo o plano de saúde.

Fonte: Jornal Hoje em Dia
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Enfermeiras obstétricas devem ser incluídas em planos de saúde determina justiça

Em Ação Civil Pública movida pelo Ministério Público Federal, a justiça federal decidiu, nesta quarta-feira (29), que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve credenciar enfermeiros obstétricos e obstetrizes nas operadoras de planos de saúde e hospitais conveniados, bem ressarcir os serviços e consultas por prestados por esses profissionais, em atendimentos nas entidades ou consultas pré-natais e pós-parto.

A decisão vem em um momento importante da Enfermagem no Brasil, com a campanha Nursing Now (Enfermagem Agora), que destaca as Práticas Avançadas em Enfermagem. O País também passa por uma transição do modelo de parto e nascimento, em que a Enfermagem Obstétrica, a partir de uma longa trajetória, se fortalece através do apoio institucional do Conseho Federal de Enfermagem (Cofen) e dos Conselhos Regionais. A partir do momento em que o Sistema faz um trabalho efetivo qualificando a regulação e a prática, o processo gravídico-puerperal traz segurança às mulheres.

Programas já estruturados na saúde pública como a “Rede Cegonha” e o “Parto Adequado” também colaboraram para um maior cuidado com a saúde sexual reprodutiva e uma igualdade na assistência para as mulheres. O coordenador da Comissão de Saúde da Mulher do Cofen, Herdy Alves, reforçou a questão dessa igualdade: “As mulheres têm o direito de decidirem por um parto assistido por enfermeiras obstétricas ou por médicos. Nesse sentido, a lei do exercício profissional e outras legislações, tanto do Ministério da Saúde quanto do Cofen, garantem o processo de cuidado, desde o parto domiciliar até nos consultórios, com o acompanhamento pré-natal, durante o parto e o puerpério (pós-natal), afirmou.

Além da inclusão dos profissionais obstetras, a ANS precisará criar indicadores e notas de qualificação para operadoras e hospitais específicos a fim de reduzir o número de cesarianas e incentivar a adoção de práticas humanizadoras do nascimento.

Fonte: Portal Sou Enfermagem
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Mantida decisão que não reconheceu dano moral em cobrança de cirurgia não custeada pelo plano de saúde

O pagamento de cirurgia não coberta pelo plano de saúde, cobrada do paciente por hospital privado mediante cheque caução, mesmo em situações de emergência, não configura, por si só, dano moral passível de indenização.

Com esse entendimento, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou provimento ao recurso de mãe e filho que entraram com pedido de indenização depois de terem de pagar por um procedimento médico não coberto pelo plano de saúde.

Acometida de um mal súbito, a idosa necessitava de cirurgia cardíaca emergencial, e a família foi informada pelo hospital de que o plano não cobriria o procedimento. O filho da paciente assinou quatro cheques como caução, e o procedimento foi realizado.

Na ação judicial, mãe e filho alegaram que a exigência de caução no momento de desespero familiar prévio à cirurgia foi uma prática repudiável, que lhes causou abalos psíquicos e físicos.

Segundo a ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso especial no STJ, a exigência de cheque caução para o pagamento de despesas hospitalares não cobertas pelo plano de saúde não caracteriza dano moral presumido (que dispensa a demonstração de dano efetivo).

Ela afirmou que a análise das razões recursais e das razões de decidir do Tribunal de Justiça do Paraná (TJPR) – que negou a pretensão dos recorrentes – não revela motivos suficientes para a reforma do acórdão.

“O pagamento por cheque caução como alternativa para a família ver concretizado o atendimento médico-hospitalar não ganhou contornos de uma aguda aflição capaz de agravar o quadro clínico da paciente, nem mesmo de embaraçar, por conduta maliciosa, o pagamento de quantia extorsiva”, declarou a relatora.

Atividade legítima

De acordo com a ministra, é preciso observar casuisticamente se houve abuso de direito na ação do hospital, “seja pela cobrança de valores extorsivos, seja pelo constrangimento ilegal de pacientes e familiares quanto a tratamentos inadequados ou inúteis”.

No caso, a relatora destacou que, segundo as informações do TJPR, o filho entregou o cheque caução por opção própria após saber que o plano de saúde não iria custear o procedimento.

“É interessante pontuar que houve assinatura de termo de responsabilidade hospitalar em que restou declarada a plena ciência da internação da paciente, com diagnóstico de infarto, e assumida a responsabilidade de pagar todas as despesas oriundas do internamento e tratamento, na hipótese de não cobertura por parte do convênio indicado, a serem realizadas a título particular” – explicou a ministra.

Nancy Andrighi lembrou que, se por um lado aqueles que buscam socorro hospitalar estão cercados de dúvidas e temores pela própria saúde, é fato que os hospitais privados fornecem atendimento ao mercado de consumo geral, inclusive de emergência, mediante o pagamento pelos serviços.

Fonte: STJ
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Suspensa liminar que obrigava planos de saúde do Rio a fornecer home care

INTERNAÇÃO DOMICILIAR

Suspensa liminar que obrigava planos de saúde do Rio a fornecer home care

A Justiça do Rio de Janeiro suspendeu liminar que obrigava planos de saúde a fornecer internação domiciliar aos beneficiários do estado sempre que houvesse indicação médica. A decisão atende a um agravo interposto pela Amil.

A liminar dizia que “a probabilidade do direito está caracterizada diante dos inúmeros feitos individuais distribuídos ao TJ-RJ com o mesmo pedido. O perigo de dano é evidente, vez que a demora no fornecimento do serviço home care pode causar o óbito do paciente”.

No entanto, segundo a desembargadora Maria Aglaé Tedesco Vilardo, não se pode deduzir que a demora no fornecimento do home care cause morte, “pois antes disso os pacientes encontram-se internados e se vierem a óbito não será, necessariamente, pela ausência de transferência para seus domicílios, mas em decorrência de sua doença”.

A liminar havia sido deferida em ação do Procon estadual contra os principais planos de saúde — Amil, Assim Saúde, Bradesco Saúde, Sul América e Unimed-Rio.

Segundo a autarquia, há uma negativa sistemática das operadoras em fornecer o serviço de home care, sob o argumento de que esta não é uma obrigação estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou que consta explicitamente em seus contratos que esse serviço não faz parte do plano.

Alegando que o serviço de home care não pode ser negado pelos planos de saúde, devendo prevalecer a proteção da vida dos consumidores, o órgão pediu que os planos fossem obrigados a fornecer a internação domiciliar.

O pedido foi aceito pela juíza Maria Cristina de Brito de Lima, da 6ª Vara Empresarial do Rio de Janeiro, que obrigou os planos a fornecer internação domiciliar sob pena de multa de R$ 100 mil para cada negativa.

Contra essa decisão, a Amil interpôs agravo, alegando que a liminar ignora a ANS e viola jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Segundo a operadora, a liminar promove liberação do home care, gera severo desequilíbrio atuarial na rede de contratos de planos e seguros de saúde, repercutindo sobre toda a massa de consumidores, podendo trazer prejuízos clínicos aos pacientes.

No recurso, a operadora aponta que o perigo de morte generalizada não existe, uma vez que o pedido de internação domiciliar pressupõe que o consumidor já está internado no hospital, com todo o acompanhamento médico necessário.

Além disso, a Amil afirmou que o STJ já definiu que, para ser cabível a internação domiciliar, é preciso analisar os detalhes de cada caso, como o histórico do paciente, a adequada indicação médica, os custos com a operação, a opinião da família e se a moradia do paciente tem condições para viabilizar uma internação domiciliar sem gerar prejuízos à sua saúde.

Ao julgar o agravo, a desembargadora Maria Cristina de Brito de Lima acolheu os argumentos da Amil e suspendeu a liminar, uma vez que não se pode deduzir que a demora no fornecimento do home care cause a morte do paciente, já que encontra-se internado no hospital.

“Portanto, não há perigo em se instaurar o contraditório e produzir as provas cabíveis para que seja realizado o julgamento com maior tranquilidade e segurança sem causar prejuízo ao consumidor que permanecerá como alvo de cuidados médicos e, se necessário, internado em seu domicílio”, complementou.

Fonte: Conjur
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Negativa de cobertura do plano de saúde não gera dano moral, diz STJ

ara configurar o dano, é preciso verificar se a conduta ilícita extrapolou o mero inadimplemento contratual e gerou abalo aos direitos de personalidade do segurado. 

Assim entendeu a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça ao negar pedido de danos morais em favor de paciente. No caso, depois de fazer uma cirurgia cardíaca, o homem foi informado que o plano de saúde não pagaria os stents (próteses colocadas no interior da artéria para prevenir obstruções) por falta de previsão contratual.

Por unanimidade, o colegiado manteve acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo que condenou o plano pagar as despesas hospitalares com a colocação da prótese. No entanto, a turma entendeu que, apesar da conduta abusiva do plano, não houve atraso no procedimento cirúrgico ou comprometimento da saúde do paciente que permitissem o reconhecimento do dano moral.

O relator do recurso, ministro Marco Aurélio Bellizze, considerou que que o procedimento cirúrgico foi feito sem qualquer empecilho por parte da operadora do plano. O ministro apontou ainda que o homem só foi informado da negativa de cobertura quando teve alta hospitalar, sob o argumento de que o material possuía natureza de prótese e, portanto, não estaria coberto pelo contrato.

“Embora tenha sido reconhecido pelas instâncias ordinárias que a conduta da operadora de negar a cobertura dos stents foi abusiva, esse fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral”, afirmou.

Direitos de personalidade
O TJ-SP afirmou que se o contrato oferece cobertura para a doença, também deve fornecer os materiais para a cirurgia. No entanto, os desembargadores entenderam que não é possível o reconhecimento dos danos morais por não ter havido ofensa aos direitos de personalidade ou à honra do paciente.

No recurso especial, o paciente alegou que o dano moral, no caso, deveria ser considerado in re ipsa (presumido), pois, embora o prejuízo causado pelo plano não tenha reflexos patrimoniais, afetou a integridade moral do indivíduo.

Fonte: Conjur
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TJ/DF não vê abusividade em reajuste anual de plano de saúde coletivo

Os reajustes dos planos coletivos de saúde não estão limitados ao patamar de reajustes anuais fixados pela ANS, os quais destinam-se tão somente aos planos individuais e familiares, a teor do que dispõe o artigo 35-E, §2º, da lei 9.656/98.

Assim entendeu a 8ª turma Cível do TJ/DF ao dar provimento a apelação interposta por duas seguradoras de saúde contra sentença proferida em ação revisional de mensalidade de plano de saúde cumulada com repetição de indébito de duas seguradas.

Relatora, a desembargadora Ana Cantarino frisou em seu voto que a questão a ser dirimida no caso é a verificação de existência ou não de abusividade nos índices de reajustes financeiros referentes aos anos de 2017 e 2018 aplicados pelas rés no contrato de plano de saúde firmado entre as partes e consequente necessidade de restituição de eventuais valores pagos a maior. 

Ela destacou ser necessário registrar que a saúde no Brasil tem custo extremamente elevado e deveria ser ofertada pelo Estado, que tem obrigação de atender às demandas sociais por meio de políticas públicas, mas que isto, no entanto, não é a realidade.

Por isso, pontuou a magistrada, os usuários têm que se valer dos planos particulares, cada qual com as suas especificidades e cláusulas contratuais que, muitas vezes, são abusivas. “Tem-se, portanto, que sempre que o consumidor for vítima de reajuste considerado excessivo e injustificado, lhe será possível discutir no Judiciário a validade do aumento.”

No caso dos autos, a desembargadora registrou que restou demonstrado que as autoras são beneficiárias de seguro saúde na modalidade coletivo por adesão, tendo aderido em 29/8/12; que os reajustes considerados abusivos se deram nos meses de fevereiro de 2017, no percentual e 39,80%, e fevereiro de 2018, no percentual de 19,80%, com reflexo nos boletos de março de 2017 e de 2018, respectivamente; e que o contrato entabulado entre as partes previa tal reajuste financeiro anual, na data de aniversário do contrato.

A respeito da matéria, a resolução 195/09 da ANS, dispõe, na seção que trata sobre as disposições comuns aos planos coletivos, que o reajuste não poderá ocorrer em periodicidade inferior a 12 meses, ressalvado o reajuste em razão de mudança de faixa etária, de migração e de adaptação do contrato à legislação.  

Fonte: Migalhas
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Cláusula que exclui cobertura de lentes em plano de saúde é abusiva, diz STJ

É abusivo incluir nos contratos de plano de saúde anteriores à Lei 9.656/1998 uma cláusula que exclui a cobertura de lentes intraoculares em cirurgias de catarata. Este é o entendimento da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, que determinou ser passível de reembolso o dinheiro que os clientes de um plano de saúde gastaram com a compra das lentes para a cirurgia nos últimos cinco anos.

Ao confirmar acórdão do Tribunal Regional Federal da 3ª Região, o colegiado julgou procedentes os pedidos formulados em ação civil pública para reconhecer o direito à cobertura de lentes intraoculares aos segurados do plano de saúde que tenham feito ou venham a fazer a cirurgia, além do reembolso.

O Ministério Público Federal, o plano de saúde e a União apresentaram recursos ao STJ questionando o acórdão do TRF-3.

Cláusula abusiva
De acordo com o relator, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, em virtude do disposto no artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), é manifesto o abuso da cláusula que exclui da cobertura do plano a prótese essencial para a operação de catarata, impedindo que os segurados que sofrem da doença restabeleçam a visão e a saúde mediante cirurgia.

“A cirurgia em questão em nada tem a ver com procedimentos estéticos ou elitistas, sendo necessária à devolução da função da visão ao cidadão segurado e, por isso, deve estar coberta no todo compreensivo da prestação de serviços de saúde contratada, sob pena de se negar o conteúdo principal do negócio celebrado”, explicou.

Para o ministro, a simples restrição da cobertura, com a exigência de pagamento adicional de prêmio para a inclusão da prótese, já evidencia o caráter abusivo da cláusula, violando a boa-fé objetiva. Sanseverino lembrou precedentes do STJ que reconhecem como abusiva a limitação do fornecimento de próteses necessárias para o sucesso de atos cirúrgicos. 

Fonte: Conjur
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Equoterapia para pessoas com deficiência será obrigatória em plano de saúde

A partir de novembro, operadoras de planos de saúde serão obrigadas a oferecer tratamentos terapêuticos de equoterapia a clientes com deficiência. É o que determina a Lei Nº 13.830/2019, publicada no Diário Oficial da União no dia 14 de maio.

A nova legislação determina que a reabilitação com cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência será exercida por equipe multiprofissional, composta por médico, médico veterinário e profissionais como psicólogo, fisioterapeuta e da equitação.

Também poderão fazer parte da equipe pedagogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e professores de educação física, desde que tenham curso específico na área da equoterapia. Outra exigência é que deve haver o acompanhamento das atividades desenvolvidas pelo praticante, por meio de um registro periódico, sistemático e individualizado das informações em prontuário.

“A equoterapia é reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina como método terapêutico. E agora está regulamentada por lei federal. Portanto, sempre que houver uma indicação médica, a cobertura pelo plano de saúde será obrigatória”, afirma a advogada Diana Serpe, especializada na defesa de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e outras deficiências.

“A lei efetivamente entrará em vigor em 10 de novembro, data a partir da qual os planos de saúde não poderão mais negar este tipo de tratamento. Até lá, há uma brecha de tempo, em que pode dificultar esse atendimento para estes fins”, explica a especialista.

Fonte: Estadão
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Plano de saúde terá de autorizar atendimento de urgência e emergência

Uma operadora de planos de saúde foi condenada a autorizar atendimento em caráter de urgência e emergência, incluindo internações e procedimentos cirúrgicos, e a não limitar o tempo de atendimento nos casos de urgência e emergência ao máximo de 12 horas, durante o período de carência contratual. A empresa também não poderá negar a autorização de procedimentos médicos de urgência e emergência relacionados a doenças e lesões preexistentes, quando o contratante do plano de saúde optar pela cobertura parcial temporária.

A decisão liminar atendeu aos pedidos do Ministério Público do Estado do Espírito Santo (MPES), por meio da Promotoria de Justiça do Consumidor de Vila Velha, que apresentou uma Ação Civil Pública (ACP) para pôr fim às irregularidades contratuais constatadas.

De acordo com manifestações anônimas recebidas pelo MPES, a empresa vinha recusando o subsidio de atendimentos de urgência e emergência alegando um tempo de carência superior ao máximo previsto em lei. Em julho de 2017, o MPES recomendou à operadora a retirada dos contratos das cláusulas que estabeleciam prazos de atendimento nos casos de urgência e emergência e exigiam tempo de carência. A empresa também teria negado a autorização de procedimentos cirúrgicos em doenças que o cliente já possuía antes de contatar o plano, mesmo em casos em que foi constatada a urgência ou emergência do atendimento médico.

Como a legislação é bastante restrita quanto as hipóteses de recusa ao custeio dos atendimentos de urgência e emergência dos planos de saúde, o MPES argumentou na ACP que essas cláusulas são abusivas. 

Fonte: Folha Vitória
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