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3 semanas ago · · 0 comments

PL sobre planos de saúde retira direitos importantes dos consumidores

Há um projeto de lei que objetiva mudar as leis que regulamentam o mercado dos planos de saúde privados, e os autores de tal proposta estão contando com a simpatia do governo ao tema para aprová-lo. No entanto, infelizmente, tal projeto não visa ajudar os consumidores, mas, sim, a saúde financeira das operadoras, pois tem, entre outros pontos, a facilidade para reajustar os contratos por faixa etária, eliminar os prazos máximos de espera por consultas e exames e, além disso, permite que o Conselho de Saúde Suplementar (Consu), um órgão político, revise e altere as decisões da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é um órgão técnico e independente.

Outro ponto de tal projeto de lei é que iria para o Consu a prerrogativa de decidir os reajustes de planos individuais e familiares, baseando-se em notas técnicas das operadoras (artigos 85 e 46), e não nos critérios da ANS, além do poder de determinar o rol mínimo de procedimentos obrigatórios que as operadoras devem oferecer.

Um dos pontos mais graves em tal projeto de lei é a questão da multa por falta de atendimento pela operadora. Hoje, basta uma recusa no atendimento para que se abra a possibilidade de aplicação de multa às operadoras. Com essa nova proposta, no entanto, a operadora só seria multada se atingisse um grupo de pessoas. Seria necessário, portanto, atingir a coletividade para que a penalidade pudesse ser aplicada, e o teto de tal multa não passaria de R$ 1,5 milhão. E isso é muito grave, pois, no Brasil, a lei só é obedecida, muitas vezes, quando há uma dura penalidade atrelada.

É importante entender que, se hoje, com a legislação como está, os conflitos, as negativas de atendimentos e ações judiciais são imensos, levando o consumidor, muitas vezes, a uma verdadeira via crúcis para ter o direito de receber o tratamento, se essa lei for aprovada, o consumidor será imensamente prejudicado. Em muitos casos preferirá cancelar o seu plano de saúde particular, sobrecarregando o SUS, que já está sobrecarregado, especialmente por causa do desemprego que fez com que milhões de pessoas perdessem também os seus planos de saúde oriundos dos contratos de trabalho.

A ANS é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil, foi criada pela Lei 9.961 de 2000 e tem como função principal promover a defesa do interesse público na assistência privada à saúde, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no país. É o órgão responsável pela regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades relativas à assistência privada à saúde.

Entre suas competências estão a fiscalização da atuação das operadoras (empresas) de planos de saúde e do cumprimento da lei; regulação da relação das operadoras com os prestadores de serviço (médicos, laboratórios e hospitais) e consumidores; “detalhar” (normatizar) aspectos da Lei de Planos de Saúde, quando necessário e permitido; autorizar reajustes das mensalidades dos planos individuais e familiares; entre outras atribuições descritas em lei.

Fundamental destacar que as resoluções normativas, por estarem em um degrau inferior às leis, devem respeitar a Lei de Planos de Saúde, o Código de Defesa do Consumidor e, é claro, a Constituição Federal, por uma questão de hierarquia de normas. Toda e qualquer resolução normativa que desrespeitar uma lei é considerada ilegal e pode ser questionada no Poder Judiciário.

O Consu foi totalmente esvaziado há 18 anos, depois de criada a ANS, no entanto, em 2018, foi reativado, ficando sob a responsabilidade da Casa Civil, podendo propor políticas, rever decisões já tomadas, deliberar sobre as novas regras de franquia e coparticipação.

O grande problema da reativação de tal conselho é que, como explicado acima, ele é um órgão político que contará com a pressão do setor que tem o capital necessário para, inclusive, viajar sempre à Brasília para conversar diretamente com seus membros, ao contrário dos órgãos de defesa do consumidor, que possuem verba limitada.

A ANS, que tem em seu regimento o princípio da autonomia para tomar decisões técnicas em sua respectiva área de atuação, seria suplantada por decisões de um órgão formado por pessoas que não conhecem a fundo o setor e que possuem interesses políticos. Fato é que o último a ser beneficiado seria o consumidor. É preciso lembrar que o setor já vive um caos, tanto é que a judicialização da saúde aumentou mais de 130% nos últimos anos, de acordo com dados do Conselho Nacional de Justiça. E isso ocorre porque a palavra de ordem das operadoras de planos de saúde é o “não”, mesmo que haja legislação específica ou inúmeras decisões favoráveis ao consumidor no Judiciário, pois elas contam com a inércia do consumidor. Sem dúvida, muitas pessoas preferem o “não” a ter que percorrer o caminho mais complexo de uma ação judicial para obter um “sim”, mesmo que essa obrigatoriedade de custeio do tratamento ou procedimento já exista, pois consta na legislação.

A relação entre os consumidores usuários de planos de saúde privados é regulada pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei 9.656/98. Aliás, é justamente por causa da Lei dos Planos de Saúde e pela criação da ANS que o mercado, de forma mágica, praticamente parou de oferecer os planos individuais e familiares aos consumidores, uma vez que a ANS somente pode determinar os índices de reajustes anuais para esses planos. Para os planos por adesão ou empresariais, que representam 80% do mercado, a ANS pode apenas homologar o índice apresentado pela operadora. Em 2019, o índice determinado pela ANS para os planos individuais fora de 7,35%, e o índice dos planos coletivos fora o triplo. Assim, se o índice da ANS já á alto e impacta o orçamento das famílias, que não tiveram o mesmo percentual de aumento em seus salários e aposentadorias, o que dirá dos planos coletivos.

O que acontecerá é o que já vem ocorrendo: as operadoras têm visto o alto número de cancelamentos de contratos, pois as pessoas não possuem a menor condição de pagar R$ 4 mil, R$ 5 mil, R$ 6 mil de mensalidade de plano de saúde e ainda suportar índices de aumentos na casa dos 20%, 30% ou 40%, além dos índices de aumento por mudança de faixa etária. É preciso lembrar que, mais do que um negócio com o objetivo de lucro, esses contratos precisam respeitar a função social do contrato, pois estão diretamente relacionados com o bem mais precioso do ser humano, a sua vida. Recentemente, uma das maiores operadoras do país recebeu uma ordem de seus gestores para reformular contratos, atendimentos e tudo mais que fora possível, pois estava “lucrando pouco”. Ou seja, a reformulação não é para conter possíveis prejuízos, mas para obter maiores lucros.

O grande problema desse objetivo (maior lucro) é pensar onde serão reduzidos os custos. Na qualidade do atendimento, na qualidade dos materiais empregados nas cirurgias, na contratação de mão de obra especializada? Em 2016, por exemplo, o lucro das operadoras, de acordo com a ANS, foi de 70%. Em 2018, com o elevado desemprego, o número de pessoas que cancelaram seus contratos de plano de saúde ultrapassou a marca de 60 mil e, mesmo assim, as empresas lucraram.

Ou seja, essa conta, muito em breve, não vai fechar, ainda mais se essa proposta de projeto de lei, que retira importantes direitos dos consumidores e dá maior autonomia para o setor fazer o que achar melhor, for aprovada. É preciso lembrar que, como discursado pelo ex-presidente dos Estados Unidos John Kennedy, consumidores somos todos nós. Assim, atitudes que prejudicam os consumidores prejudicam toda a coletividade, ainda mais quando falamos em saúde e vida, que, uma vez perdida, não há como ser recuperada.

Fonte: Consultor Jurídico
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Cresce procura por planos de saúde no DF, aponta ANS

O número de clientes de plano de saúde voltou a crescer no último ano, com alta de 0,4%, em comparação ao ano anterior, conforme revela os dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O levantamento mostra estabilidade na quantidade de usuários. O setor encerrou o ano de 2018 com mais de 47 milhões de beneficiários de planos médico-hospitalares e 24 milhões que utilizam, exclusivamente, planos odontológicos.

Nos planos de assistência médica, em um ano, houve acréscimo de mais de 200 mil beneficiários. A região Centro-Oeste foi a que mais contribuiu para a retomada do setor em 2018, respondendo por mais de 100 mil. Só no Distrito Federal, o número de usuários passou de 867.916 para 917.831, que representa 5,8% a mais, em relação ao mesmo período do ano anterior. Nos planos odontológicos, o aumento geral foi de 1.411.805 clientes.

O número de clientes de plano de saúde voltou a crescer no último ano, com alta de 0,4%, em comparação ao ano anterior, conforme revela os dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O levantamento mostra estabilidade na quantidade de usuários. O setor encerrou o ano de 2018 com mais de 47 milhões de beneficiários de planos médico-hospitalares e 24 milhões que utilizam, exclusivamente, planos odontológicos.

Nos planos de assistência médica, em um ano, houve acréscimo de mais de 200 mil beneficiários. A região Centro-Oeste foi a que mais contribuiu para a retomada do setor em 2018, respondendo por mais de 100 mil. Só no Distrito Federal, o número de usuários passou de 867.916 para 917.831, que representa 5,8% a mais, em relação ao mesmo período do ano anterior. Nos planos odontológicos, o aumento geral foi de 1.411.805 clientes.PUBLICIDADE  

Atenta ao novo momento da saúde suplementar brasileira, a operadora Saúde Sim decidiu por uma reformulação considerável em seu modelo de negócio, com apostas significativas, projetando um grande crescimento em toda região Centro-Oeste do país. Com forte atuação no Distrito Federal, a empresa aproveita o importante momento do setor para ampliar o investimento e se fortalecer como uma das melhores opções do mercado.

O cenário atual exige uma prestação de serviços ainda mais inovadora para aproximar o cliente da empresa. Pensando nisso, além de ampla cobertura médica de excelência e de mensalidades com preço justo, a Saúde Sim reservou grande parte do seu investimento na implantação de rede própria.

A Operadora entende que uma gestão de cuidado ao beneficiário por meio de uma rede organizada, que permite o acompanhamento desde o seu acolhimento até a sua reabilitação final, em uma rede exclusiva, é o caminho promissor, apontado pela ANS e defendida pelo mercado.

Sócio-proprietário da Operadora, Ernesto Osterne, afirma que “para tornar ainda mais efetiva o cumprimento dessa linha de cuidado, os usuários dos planos Saúde Sim ganharão mais duas novas unidades próprias de atendimento, com estrutura moderna, no Distrito Federal, ainda em 2019. Também estão sendo aprimorados os fluxos de atendimentos assistenciais seguros e garantidos ao cliente, para um melhor monitoramento dos processos”, projeta Ernesto.

“São mudanças essenciais para a construção de uma rede que se aproxima da que é considerada hoje a ideal, específica para atender os clientes com serviços bem definidos, que são desenvolvidos nos diferentes pontos de atenção dos três níveis: primário, secundário e terciário”, garante o Sócio-proprietário da Saúde Sim, Raphael Coelho.

Todas as ações de gestão da assistência estão sendo centradas, exclusivamente, nas necessidades dos clientes e respeitando suas peculiaridades. Por esse motivo, a Operadora conta com atendimento humanizado, por profissionais qualificados, que se preocupam com o cumprimento das linhas do cuidado, seguindo o roteiro de orientações mais eficientes no controle e no tratamento das doenças, que são pontos corresponsáveis no processo assistencial.

Fonte: Jornal de Brasília
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Telemedicina avança entre brasileiros que cancelaram planos de saúde

“Apesar de a telemedicina ainda estar em regulamentação no país (após as normas serem revogadas em fevereiro), startups que oferecem a tecnologia a pacientes e operadoras de saúde crescem em número de usuários e resgatam um profissional bastante comum na década de 1990: o médico de família. Essa expansão está ancorada principalmente nos 3 milhões de brasileiros que cancelaram seus planos de saúde nos últimos três anos, segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), e nos pacientes de regiões afastadas de grandes metrópoles que não têm acesso a tratamento médico.

A Amil é uma das operadoras de saúde que se rendeu à tecnologia. A empresa lançou há menos de um mês um serviço de atendimento médico 24h por videoconferência operado pela equipe do Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo. O serviço está disponível inicialmente para 180 mil clientes do plano Amil One, linha premium da marca, mas deve ser expandido no futuro.

“Nosso objetivo é gerar mais comodidade aos beneficiários, reforçando nossos canais de acesso ao sistema de saúde e proporcionando melhor experiência, de maneira complementar”, explica Claudio Lottenberg, presidente do UnitedHealth Group Brasil, controlador da Amil.

A operadora espera atender casos comuns, como gripe, dor de barriga, diarreia, náusea, cólica menstrual, alergia, entre outros incômodos de baixa complexidade, que podem ser tratados remotamente com facilidade. O médico também poderá orientar o paciente a buscar atendimento presencial, caso necessário.

No mercado a quatro anos, a Docway permite que o usuário solicite a visita de um médico de família — também conhecido como generalista — pelo aplicativo e receba o primeiro atendimento em sua própria residência.

A startup também presta serviços para operadoras de saúde que desejam ampliar o atendimento de seus segurados. E para esse público, a Docway também oferece orientação a distância por vídeo. “Queremos primeiro atender a regulamentação do setor para depois beneficiar o maior número possível de pessoas. Esperamos crescer 100% este ao”, afirma Fábio Tiepolo, CEO da empresa, sobre ampliar o serviço de telemedicina para clientes que não têm planos de saúde.”

Fonte: Gazeta do Povo
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Usuário de plano de saúde coletivo pode reduzir reajuste na Justiça

Ações do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) questionando aumentos abusivos das operadoras de planos de saúde têm obtido decisões favoráveis ao consumidor.

Segundo o advogado Alexandre Berthe, especialista na área, as duas cortes têm reconhecido o direito desses usuários de terem aplicado em seus convênios médicos, o mesmo índice que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) utilizou para reajustar os planos individuais e familiares.

Na terça-feira (23), a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou que o percentual máximo de reajuste que poderá ser aplicado nas mensalidades dos planos com aniversário no período de maio de 2019 a abril de 2020, é de 7,35%.

“A Justiça vem entendendo que ao aplicar um índice acima da ANS, a operadora tem de justificar o aumento. Houve elevação na quantidade de sinistro? Aumentou o gasto com médico, remédio, entre outros? É preciso apresentar um balanço das contas e comprovar a necessidade do aumento para não ferir o direito do consumidor, mesmo que ele seja usuário de um plano coletivo, que não é regulamentado pela ANS”, ressalta.

O advogado Rafael Robba, do escritório Vieira Silva Advogados, concorda com Berthe e diz que o Judiciário está muito atento ao aumento abusivo nos planos coletivos e não tem acatado reajustes unilaterais.

“A maioria das decisões não tem admitido e protege o consumidor. Há, inclusive, jurisprudência definitiva nesse sentido”, comenta.

Berthe diz que todos os usuários podem exigir a apresentação desse balanço. No entanto, ele nunca viu uma operadora fornecê-lo espontaneamente.

“A única forma de conseguir esses dados e questionar o aumento é entrando com ação na Justiça. Mesmo sendo dados complexos, o juiz nomeia um perito para analisar e acaba concedendo a equiparação com o reajuste anual dos planos individuais. ”

Ao entrar com a ação, o consumidor pode exigir a revisão dos reajustes aplicados nos últimos três anos, já que a análise retroage.

“Se no despacho da sentença o juiz não tratar sobre índices futuros, o usuário precisará ingressar com ação novamente no ano seguinte para pedir a redução do reajuste. Faço isso todos os anos para os meus pais. ”

Robba afirma que a ANS poderia criar mecanismo para fiscalizar, também, os planos coletivos. No entanto, até agora não fez e, segundo a sua agenda regulatória, não está prevista nenhuma ação neste sentido nos próximos dois anos.

Fonte: R7
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STJ muda entendimento sobre o reembolso de planos de saúde

A assistência particular à saúde facilita a vida de muitos brasileiros, uma vez que o atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS) muitas vezes deixa a desejar em qualidade, além de ser mais moroso, retardando diagnósticos, tratamentos e prolongando sofrimentos que poderiam ser evitados.

Entretanto, a comodidade à saúde particular é limitada, pois muitas operadoras estabelecem que apenas hospitais, médicos e laboratórios credenciados atendam aos titulares de seu plano de saúde.

Essa limitação pode gerar desconforto aos usuários, desde interrupção de tratamento com o médico que o iniciou, até, muito mais grave, quando a assistência médica se faz necessária em situações de urgência e ou emergência, pois o socorro mais próximo pode não ser credenciado pelo plano.

Para os casos de urgência (situações decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional) ou emergência (situações que implicam risco imediato de vida), o artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 (Lei do Plano de Saúde), garante ao beneficiário o reembolso das despesas médicas e hospitalares havidas, nos limites do preço da tabela de serviços efetivamente contratado.

Além disso, a Resolução Normativa nº 259, da Agência Nacional de Saúde (ANS), estabelece prazos máximos para atendimento ao usuário, conforme sua necessidade. Se tal prazo for descumprido, a operadora estará obrigada a custear o serviço fora de sua rede credenciada.

Na jurisprudência do STJ, as possibilidades de custeio das despesas efetuadas em hospitais não credenciados seguiam as da lei, acima descritas. No entanto, recentemente, o entendimento foi revisto.

No julgamento do Recurso Especial nº 1.575.764-SP, a ministra Relatora Nancy Andrighi julgou pela possibilidade de reembolso do usuário pela operadora do plano de saúde, mesmo nos casos em que não haja urgência ou emergência, concluindo que tais situações não são requisitos do reembolso, mas sim, exemplos.

A alteração do entendimento se deu em razão do artigo 32 da Lei do Plano de Saúde. O dispositivo prevê o reembolso das operadoras ao SUS pela utilização do serviço público pelo usuário que possui assistência à saúde privada, ponderando que é contraditório o SUS poder ser ressarcido e o usuário não.

Esclareça-se que não foi objeto de julgamento o cabimento do reembolso fora da área geográfica de abrangência do plano. Todavia, o SUS sempre deve ser ressarcido quando o usuário do plano de saúde usar o serviço público. Se a lógica for a mesma, poderá haver reembolso mesmo fora do território de abrangência.

O recurso não foi julgado como repetitivo, quer dizer, os processos em andamento que versem sobre a mesma questão podem não ser julgados do mesmo modo. Todavia, tendo em vista a supremacia do STJ, parece pouco provável que as próximas decisões não sejam na mesma linha.

Tudo indica que a modificação deve ter sido recebida com satisfação pelos milhares de usuários de plano de saúde no Brasil. Porém, será necessário aguardar a postura das operadoras em relação ao tema. Isso porque a decisão afeta somente as partes do processo onde foi proferida. Já os usuários poderão pleitear o reembolso e, provavelmente, terão êxito.

Fonte: Portal Surgiu
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ANS: Plano de saúde individual ou familiar terá correção de até 7,35%

As mensalidades dos planos de saúde individuais ou familiares com aniversário de contratos entre maio de 2019 e abril de 2020 terão um reajuste máximo de 7,35%. O anúncio do percentual foi feito nesta terça-feira pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O teto da correção atingirá um total de oito milhões de usuários de convênios médicos em todo o país, conforme a ANS. 

O reajuste é válido para os planos de saúde individuais ou familiares médico-hospitalares contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/98. A decisão da agência reguladora será publicada amanhã no Diário Oficial da União. 
A ANS orienta que os usuário de planos individuais devem ficar atentos aos seus boletos de pagamento. De acordo com o órgão, o cliente precisa observar se o percentual de reajuste aplicado é igual ou inferior ao definido pela agência; se a cobrança com o índice de reajuste está sendo feita a partir do mês de aniversário do contrato, que é o mês em que o contrato foi firmado.

Somente as operadoras autorizadas pela ANS podem aplicar reajustes, conforme determina a Resolução Normativa 171/2008.Para chegar ao percentual máximo de reajuste, a ANS informou que usou, pela primeira vez, uma metodologia de cálculo que combina a variação das despesas assistenciais com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) – retirando-se deste último o item Plano de Saúde.

O modelo baseia-se diretamente no segmento de planos individuais e tem um componente que transfere a eficiência média das operadoras para os beneficiários, resultando na redução do índice de reajuste. A base de dados é pública e auditada, conferindo, assim, maior transparência e previsibilidade.

“Este ano, trouxemos para o cálculo do reajuste um elemento muito importante, que é o Fator de Ganhos de Eficiência (FGE). Além de ser um incentivo para que as operadoras melhorem a gestão de seus negócios, o FGE evita que haja um repasse automático dos custos das empresas aos consumidores”, destaca o diretor de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, Rogério Scarabel.

Fonte: O Dia
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Imperícia Médica – Clínica dos EUA é processada por trocar embriões fertilizados in vitro

Uma mulher asiática deu à luz dois bebês sem qualquer traço asiático, em Nova York. O que parecia impossível aconteceu por causa de trapalhadas de uma clínica de medicina reprodutiva de Los Angeles. Em vez de embriões fertilizados em vitro com esperma do pai (também asiático) e óvulo da mãe, a clínica usou embriões de outros casais.

O casal asiático ficou enfurecido, atônito, mas não lhes restou alternativa senão cuidar dos bebês — e, no processo, “a mãe A.P.” e o pai “Y.Z.”, como está nos autos do processo movido contra a clínica, sentiram no coração que poderiam criar o “Baby A” e o “Baby B”. Mas, então, tiveram que devolvê-los à clínica, para que cada uma delas fosse entregue aos verdadeiros donos dos embriões.

Na ação civil protocolada em um tribunal federal, eles alegam que os embriões foram trocados, o que obrigou a mulher a funcionar como barriga de aluguel dos bebês de outras pessoas, sem que isso fosse o desejo da mãe, do pai ou mesmo dos demais casais.

O casal acusa a clínica e dois homens, identificados na ação como donos e diretores da instituição, de imperícia médica temerária e injustificável, negligência, agressão, inflição intencional de sofrimento emocional e quebra de contrato. Os autores requerem indenização compensatória (mais de US$ 100 mil em custos da clínica e despesas de viagem) e indenização punitiva.

A.P. e Y.Z., de Queens, Nova York, se casaram em 2012. Não conseguiram conceber filhos naturais. Chegaram a tentar, sem sucesso, inseminação artificial. Souberam da clínica de Los Angeles em 2017. Em seu site, a clínica dizia ser “a meca da medicina reprodutiva”, que estava entre “as melhores redes de tratamento de fertilidade do mundo”.

No mundo virtual, a clínica era a melhor do mundo. “Nossos médicos avaliam os pacientes em uma base caso a caso, para assegurar que recebam o tratamento necessário mais apropriado e avançado.” Em seu marketing, a clínica prometia “tratamento personalizado, por médicos que ganharam prêmios por suas pesquisas e trabalho médico”, o que estaria “no coração de suas altas taxas de sucesso”.

O casal marcou consulta e, em janeiro de 2018, atravessou o país, de Nova York para Los Angeles, para tentar a fertilização in vitro. Só para descobrir que, no mundo real, as coisas não são bem assim.

Segundo o Washington Post e o USA Today, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA afirmam que, em 263 mil tentativas de fertilização in vitro, 81 mil resultam em gravidez e apenas 66 mil em nascimentos de crianças. As taxas de sucesso dependem de muitos fatores, diz a organização.

No caso do casal asiático, a clínica produziu cinco embriões no decorrer de alguns meses. Seriam quatro embriões que gerariam meninas e um que geraria um menino. O casal queria uma filha, por isso parecia fácil satisfazer a vontade deles. A primeira tentativa, para gerar uma menina, falhou. Na segunda, os médicos decidiram implantar dois embriões, para gerar gêmeas — ou pelo menos uma menina.

A mulher engravidou, e a felicidade do casal parecia garantida. Até um exame de sonografia, no quinto mês, em Nova York, que indicou que ela estava grávida de gêmeos do sexo masculino, nenhum feminino. Ao levarem o problema à clínica, em Los Angeles, o médico garantiu que o resultado do exame não era preciso e que não era um teste definitivo.

Em março de 2018, nasceram dois meninos em um hospital de Nova York — nenhum dos dois tinha qualquer traço de descendência asiática. Testes de DNA revelaram que o “pai” e a “mãe” não tinham qualquer relação genética com os bebês. E mais uma surpresa: os bebês também não tinham qualquer ligação genética entre eles.

A clínica contatou dois outros casais que tinham embriões fertilizados in vitro em seu laboratório, e os pais de cada uma das crianças foram encontrados. E o que aconteceu com os embriões fertilizados com material genético do casal asiático? A clínica prometeu investigar, mas, por enquanto, “o casal está no escuro”, diz a ação.

Fonte: Consultor Jurídico
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TJ-SP suspende reajuste de plano empresarial acima de limites da ANS

Por considerar que os percentuais de reajuste foram abusivos, a 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de plano de saúde devolva, com correção monetária, valores que foram pagos a mais pelo consumidor. Apesar dessa ação envolver contrato coletivo de saúde, os desembargadores decidiram limitar os reajustes anuais do plano aos índices fixados pela ANS para contratos individuais.

A autora da ação acionou a Justiça para contestar reajustes do plano de saúde empresarial, que, entre 2007 e 2017, ficaram acima da inflação e dos índices estipulados pela ANS para contratos individuais. A relatora do caso, desembargadora Fernanda Gomes Camacho, reconheceu que, a princípio, “não há que se falar em aplicação do índice previsto pela ANS em contratos coletivos”.

Segundo a relatora, a Lei 9.656/98, ao tratar do reajuste das mensalidades, nada dispõe acerca dos contratos de plano coletivo, apenas referindo no seu artigo 35-E, § 2º, que “nos contratos individuais de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º desta Lei, independentemente da data de sua celebração, a aplicação de cláusula de reajuste das contraprestações pecuniárias dependerá de prévia aprovação da ANS”.

Por outro lado, afirmou a desembargadora, o consumidor tem “direito de verificar a existência efetiva dos pressupostos fáticos para os cálculos dos percentuais fixados unilateralmente pela seguradora”. No processo em questão, segundo o TJ-SP, a operadora do plano de saúde não apresentou fatos ou cálculos para justificar os percentuais de reajuste aplicados a cada ano.

“Nesse contexto, é de rigor o reconhecimento da abusividade dos reajustes aplicados a partir de 2014, uma vez que não foi demonstrada a regularidade de sua aplicação, imposta unilateralmente pela ré. Quanto aos reajustes de 2007 a 2013, além de serem pouco superiores aos aplicáveis aos planos de saúde individuais, ocorreu prescrição trienal”, disse a relatora.

Ela justificou a prescrição para o período de 2007 a 2013 com entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que se aplica ao caso o prazo previsto no artigo 206, §3º, inciso IV, do Código Civil. A decisão foi por unanimidade e deu parcial provimento ao recurso da autora da ação.

Fonte: Consultor Jurídico
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Justiça: Plano de saúde deve conceder medicamentos e cobertura de procedimentos

Não é incomum pacientes beneficiários dos planos de saúde se depararem com a negativa do de seu plano quando se trata do fornecimento de medicação considerada “nova” no mercado, ou de procedimentos ou exames de auto custo. Normalmente a justificativa é de que o procedimento não está listado no rol da ANS, ou previsto em contrato.

O Rol da ANS nada mais é que uma “lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde”, que vale para todos os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

O que muita gente não sabe é que é possível reverter essa negativa através da ajuda de um advogado, pois  esse rol da ANS não é taxativo, e tem-se entendimento nos tribunais de que basta a prescrição médica para que o plano seja obrigado a autorizar o fornecimento da medicação ou ainda a autorizar os exames, repito,  desde que haja prescrição médica.

Ou seja,  procedimentos prescritos pelo médico devem ser autorizados independente se estão presentes no rol da ANS, pois entende-se que “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano de saúde ”.

Concluí-se portanto que tal negativa é abusiva, uma vez que o plano de saúde só pode definir quais as doenças farão parte de sua cobertura, e não pode delimitar os tratamentos! Nesse sentido já decidiu o STJ em sua súmula 102 conforme abaixo:

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Procurando a orientação de um profissional do direito, será possível ingressar com uma ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência compelindo o plano ao fornecimento/autorização em até 48 horas sob pena de pagamento de multa diária que pode ultrapassar os R$50 mil/dia de acordo com a gravidade.

Inclusive, tem-se hoje entendimentos de que a negativa pode gerar direito a indenização por danos morais pois vai além do aborrecimento .

Fonte: Odocumento
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Estão abertas as inscrições para o Café com Conhecimento!

No mês de agosto ocorrerá o Café com Conhecimento, um evento no qual serão estudados diversos aspectos da Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) na área da saúde!

O evento ocorrerá em Brasília, no Centro Brasileiro da Visão (CBV), tendo início às 08:00h e término às 12:30h.

As inscrições são gratuitas e podem ser feitas apenas via correio eletrônico no endereço moreiraebastos.adv@ig.com.br

Não deixe de garantir sua vaga!