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22 horas ago · · 0 comments

Plano de saúde é condenado a indenizar paciente que teve internação emergencial negada

A 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Amazonas (TJAM) negou provimento a uma Apelação interposta pelo plano de saúde Hapvida e confirmou, na íntegra, decisão de 1ª instância que a condenou a indenizar em R$10 mil, a título de danos morais, e em R$4.156,95, a título de danos materiais, uma beneficiária que teve sua internação emergencial negada.

A relatora da Apelação (nº 0611856-62.2016.8.04.0001), desembargadora Maria do Perpétuo Socorro Guedes Moura, em seu voto, apontou que, em se tratando de uma beneficiária, “a operadora tem a obrigação de cobrir a internação que se fizer necessária após o atendimento inicial de uma situação de emergência ou urgência”.

Segundo a relatora, em lugar de transportar a paciente para um hospital conveniado, a Recorrente (operadora de plano de Saúde), no caso em questão, pretendia transferi-la para a rede pública o que “implicaria sua indevida desoneração, na medida em que passaria para o sistema público de saúde os gastos que deveria suportar em virtude da relação contratual estabelecida”. A magistrada acrescentou que a transferência para a rede pública não era cabível na presente situação pois o contrato firmado entre a Requerente e a operadora admitia cobertura de internação.

Em seu voto, a desembargadora Maria do Perpétuo Socorro Guedes Moura salientou que “embora seja dado à operadora transferir o paciente para uma unidade de saúde credenciada a fim de proceder à sua internação após realizados os atendimentos ambulatoriais necessários à estabilidade de uma situação de urgência/emergência, desta prerrogativa não se pode valer para transferi-lo para um hospital da rede pública, sob pena de desvirtuar a prerrogativa que garante o seu direito de se valer de uma rede conveniada, transformando-o em um mecanismo de desoneração particular em prejuízo do interesse público”, citou a magistrada.

Fonte: Portal Marcos Santos
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2 dias ago · · 0 comments

Alvo de ações judiciais, reajuste por idade fica fora da agenda da ANS

A Lei 9.656, de 1998, que regulamenta o setor de planos de saúde, autoriza reajustes por mudança de faixa etária. No entanto, os percentuais de variação devem estar expressos no contrato, e o valor fixado para a última faixa etária (59 ou mais), não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18 anos).

Mas muitas operadoras de planos de saúde têm aproveitado a chegada da última faixa etária, que reúne mais de 6 milhões de pessoas (14% do total de usuários) para aplicar reajustes tidos como abusivos.

Isso tem gerado um grande número de processos judiciais. Só no Tribunal de Justiça paulista (TJSP), de 2011 a 2018, analisando o primeiro semestre de cada ano, as ações sobre reajustes cresceram de 339, em 2011, para 1.743, em 2018, segundo levantamento de um grupo da USP que estuda a judicialização da saúde suplementar.

Em relação ao número total de ações julgadas, o percentual também cresceu: de 14,78%, em 2011, para 28,68% do total em 2018.

Segundo Ana Carolina Navarrete, advogada do Idec (Instituto de Defesa do Consumidor), a atual norma da ANS que trata sobre o assunto, de 2003, não está sendo suficiente para evitar abusos no reajuste de planos na última faixa etária (59 anos), levando à exclusão de idosos.

“Nas faixas etárias anteriores, os reajustes são bem menores. Não está ocorrendo uma distribuição do risco, o que gera um aumento mais pesado quando a pessoa está envelhecendo e tem a renda diminuída”, explica.

Fonte: Folha UOL
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3 dias ago · · 0 comments

Inclusão de agregados em plano de saúde por 20 anos se incorpora ao contrato de trabalho

O Sindicato dos Empregados em Conselhos e Ordens de Fiscalização Profissional e Entidades Coligadas e Afins do Distrito Federal conseguiu, em recurso de revista julgado pela Segunda Turma do Tribunal Superior do Trabalho, a manutenção do plano de saúde para agregados de empregados do Conselho Federal de Economia (Cofecon). Como a inclusão foi admitida por mais de 20 anos, a Turma entendeu que o direito se incorporou ao contrato de trabalho.

Agregados

Na reclamação trabalhista, o sindicato disse que, em dezembro de 2013, fora informado por empregados que o conselho passou a condicionar a inclusão de beneficiários no plano de saúde à comprovação do vínculo familiar e da dependência econômica, em razão da necessidade de diminuir gastos. Para o sindicato, a medida era ilegal, por desrespeitar o direito assegurado durante anos de concessão dos benefícios de assistência médica e odontológica a agregados (mãe e pai do empregado, cônjuge separado ou divorciado, maiores de 60 anos ou pessoas com deficiência) sem a observância de critérios definidos.

O conselho, em sua defesa, sustentou ter tentado, sem êxito, negociar as alterações com o sindicato. De acordo com o órgão, diante do desvirtuamento do benefício e da impossibilidade de solução amigável, editou a portaria que estabelecia as condições. O Cofecon observou ainda que os empregados que optassem por incluir agregados deveriam arcar integralmente com o valor definido pela operadora do plano de saúde.

O pedido de manutenção do plano nos moldes em que havia sido praticado pelo empregador por mais de 20 anos foi indeferido pelo Tribunal Regional do Trabalho da 10ª Região (DF/TO). Para o TRT, o objetivo da concessão do plano de saúde pelo empregador é social e diz respeito ao bem estar dos empregados. Por isso, ele não integra o contrato de trabalho e pode ser retirado a qualquer tempo pelo empregador.

20 anos

No exame do recurso de revista do sindicato, a relatora, ministra Maria Helena Mallmann, observou que o conselho permitiu por mais de 20 anos que seus empregados incluíssem dependentes no plano de saúde sem a necessidade de comprovação da dependência econômica. Essa situação, segundo ela, gerou entre os empregados a convicção do direito, “especialmente em se considerando a habitualidade do benefício, a boa-fé objetiva do contrato de trabalho entre as partes e o princípio da primazia da realidade”.

Fonte: Tribunal Superior do Trabalho – TST
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6 dias ago · · 0 comments

OAB reforça ação na Justiça Federal para revisão do índice de reajuste do plano de saúde

Em função de divulgação da recente decisão do juízo da 9ª Vara Cível de Porto Velho, que julgou procedente ação que obriga a Central Nacional Unimed e a IBBCA Administradora de Benefícios Gestão em Saúde a realinhar um reajuste referente ao período de junho de 2014 a junho de 2015, ao patamar de 17,7%, a Ordem dos Advogados do Brasil – Seccional Rondônia (OAB/RO), vem informar aos advogados do estado, que por meio de sua Procuradoria Jurídica, aguarda o julgamento da Ação Civil Pública impetrada na Justiça Federal no ano de 2016, para impedir o reajuste anual abusivo em mensalidade de plano de saúde contratado com a IBBCA, por meio de indicadores razoáveis conforme o Índice Nacional de Preços ao Consumidor (IPCA).

O julgamento do mérito proferido pela justiça comum nesta semana é positivo, comenta o presidente da OAB/RO, Elton Assis, porém de 2016 até agora, outros reajustes já foram praticados, superando o percentual dos 17,7%. O presidente ressalta que na ACP sugerida pela OAB, “a proposta é que os índices de reajuste nos últimos anos cheguem a 9,32%, com base no IPCA, que permitiria aos consumidores manterem o plano de saúde ativo ao longo de anos, sem que o mesmo represente encargo excessivo frente às suas demais despesas mensais. Aponta ainda o limite de 13,55%, correspondente ao teto de aumento permitido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) para os planos individuais e familiares.

Para o presidente da Caaro, Elton Fülber, a decisão da 9ª Vara Civil é sem dúvida, mais uma conquista para a advocacia, tendo em vista que a cobrança anterior se distancia em muito dos índices de reajustes de preços de mercado. Ele reforça que, independente de eventual decisão judicial, para uma solução rápida dessa contenda, “a Caaro e a OAB já estão em tratativa com o departamento jurídico do IBBCA para que a situação possa ser solucionada de forma institucional, chegando a um percentual condizente com a realidade da advocacia e que acima de tudo atenda os advogados em todo o estado”.

Fonte: Portal da Caixa de Assistência dos Advogados/RO
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7 dias ago · · 0 comments

Plano de saúde: projeto prevê tratamento igualitário a pessoa com deficiência

Muitas pessoas com deficiência recebem tratamento diferenciado ao celebrar contrato com as operadoras de planos de saúde. Por conta da deficiência, seja física ou mental, acaba sofrendo a diminuição da carência para fruição da cobertura dos benefícios. Preocupado com esse tratamento preconceituoso, o deputado estadual Neno Razuk (PTB) apresentou na sessão desta quarta-feira (10), Projeto de Lei que obriga as empresas a aceitarem os consumidores com deficiência, nas mesmas condições determinadas para os demais clientes dos planos.

A proposta veda todas as formas de discriminação, inclusive por meio de cobranças de valores maiores e diferenciados e a ampliação dos períodos de carência. Ainda estabelece multas para quem desrespeitar as normas, podendo inclusive perder a licença de funcionamento.      

Fonte: Portal acrítica
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1 semana ago · · 0 comments

Plano de saúde indenizará mulher por negligência em parto

Um plano de saúde deverá indenizar uma grávida por negligência durante o parto que resultou na morte de gêmeos.

A empresa deverá pagar R$ 38 mil por danos morais. A decisão é do 3º Juizado Cível de Maceió.

De acordo com os autos, a gestante entrou em trabalho de parto durante o oitavo mês da gravidez (agosto de 2018) e se dirigiu ao hospital do plano de saúde para ser atendida. A médica plantonista checou a saúde dos bebês e confirmou o trabalho de parto.

Entretanto, logo em seguida, a grávida foi informada sobre a ausência de incubadora neonatal, motivo que a fez ser encaminhada para a Santa Casa de Misericórdia do Farol.

Ao chegar no local, foi informada que também não havia disponibilidade de incubadora. Por isso, ela retornou ao hospital anterior, sendo transferida para o hospital Arthur Ramos, que sequer era conveniado ao plano.

Mais uma vez ela foi transferida para a maternidade Santa Mônica. O estabelecimento atende pelo SUS e estava em operação no Hospital do Açúcar. Ao chegar no local, a mulher não foi atendida por nenhum profissional. A falta de atendimento resultou na morte dos recém-nascidos por falta de oxigênio.

O plano de saúde alegou que não prestou o serviço devido à ausência de vagas. O magistrado afirmou que a negligência do plano de saúde foi constatada. Disse ainda que a mulher se preparou durante a gestação para fazer o parto com nas instalações da empresa ré.

“O agente deixou de prestar o devido serviço, quando não disponibilizou a sua beneficiária estrutura necessária a realização do parto, mesmo detendo condições administrativas e financeiras para tanto, haja vista que a empresa tem o controle da quantidade de beneficiárias de seu plano de saúde do sexo feminino, bem como da estatística dos partos realizados nas instalações de seu hospital, dados que lhe permitem estruturar seu hospital de forma satisfatória”, disse o juiz.

Fonte: Portal Juristas
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2 semanas ago · · 0 comments

Paciente será indenizado por demora na autorização de cirurgia

Um plano de saúde foi condenado a indenizar uma paciente em R$ 5 mil pela demora em autorizar uma cirurgia. A decisão é do juízo da 4ª Vara Cível de Maceió.

Consta dos autos que o paciente, diagnosticado com neoplasia da glândula salivar em maio de 2016, se submeteu a duas cirurgias em setembro, que tiveram complicações. O médico solicitou a cirurgia de reconstrução craniofacial, reconstrução de mandíbula com enxerto ou prótese prototipada e fístula orofacial.

A internação do autor se deu em outubro de 2016, mas não obteve do plano nenhuma posição quanto à autorização dos procedimentos. Ele ajuizou uma ação e obteve liminar favorável, e o plano realizou o procedimento cirúrgico em novembro.

Fonte: Portal Juristas
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2 semanas ago · · 0 comments

Mais de 3 milhões de usuários deixam plano de saúde e migram para SUS

O s usuários dos Planos de Saúde no Brasil estão migrando para o Sistema Único de Saúde – SUS. Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em três anos, houve redução de 3,1 milhões de usuários. Já o observatório da Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp) revela que os hospitais privados gastaram R$ 250 milhões a mais com despesas financeiras em 2016 na comparação com 2015. A associação ainda destaca que a quantidade de novos leitos que poderiam ter sido construídos, representa 6% dos 20.329 leitos que estão nos 80 hospitais membros da associação.

Para o médico, gestor em saúde e CEO do Sucesso Médico, Dr. Marcus Carvalho, o setor saúde está à beira de um colapso. Os profissionais médicos demonstram descontentamento com os honorários pagos pelas operadoras de saúde, enquanto os pacientes, insatisfeitos, não conseguem arcar financeiramente com os aumentos dos gastos na saúde. 
“Um ambiente, onde todos os players caminham independentemente e transbordam dificuldades deve ser revisto e reordenado para não haver canibalização dos elos”, analisa Dr. Marcus Carvalho.

Na contramão do que deveria ser ideal, de acordo análise do especialista, o ambiente externo acelera a queda na qualidade da prestação de serviço, seja pelo Sistema Único de Saúde – SUS ou nos Planos de Saúde. As possíveis molas propulsoras deste cenário, segundo Dr. Marcus, seriam: Crise econômica sem precedentes, alta taxa de desemprego, custos elevados dos insumos e serviços médicos e o envelhecimento da população.

Fonte: Terra
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2 semanas ago · · 0 comments

Plano de saúde deve indenizar paciente por demora na autorização de cirurgia

O plano de saúde Cassi foi condenado a indenizar um paciente por demora na autorização da cirurgia. A decisão, proferida no último dia 25, fixou o valor do pagamento em R$ 5 mil

 O paciente foi diagnosticado com neoplasia da glândula salivar, em maio de 2016. Em setembro daquele ano, ele se submeteu a duas cirurgias, que tiveram complicações.

O médico, então, solicitou que o paciente realizasse cirurgia de reconstrução craniofacial, reconstrução de mandíbula com enxerto ou prótese prototipada e fístula orofacial. O autor da ação se internou em outubro de 2016 e disse que não obteve do plano de saúde nenhuma posição quanto à autorização dos procedimentos.

Fonte: Gazetaweb
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3 semanas ago · · 0 comments

Plano de saúde deve custear home care a paciente, decide STJ

O ministro do Superior Tribunal de Justiça (STJ) Moura Ribeiro manteve decisão de segundo grau e determinou à Amil Assistência Médica Internacional S.A. que custeie tratamento de home care a uma beneficiária. A empresa havia se negado a cobrir a terapia sob a alegação de que ela não estava inclusa no contrato. Na mesma decisão monocrática, porém, o ministro livrou a operadora de indenização por danos morais pela negativa de cobertura.

Segundo os autos, originários do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), a mulher é portadora de polineuropatia-sensitiva-motora de etiologia crônica, doença que causa debilitação muscular. Por isso, solicitou à Amil o tratamento de home care, mas teve o pedido negado, o que a fez acionar a Justiça.

Fonte: Jota
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